风湿性二尖瓣狭窄合并肺动脉高压的临床观察,

【摘要】 目的：对风湿性二尖瓣狭窄合并肺动脉高压患者的临床治疗研究分析。 方法 根据我院接收的风湿性二尖瓣狭窄合并肺动脉高压患者的临床治疗资料进行回顾性分析，此次研究的对象共有68例。 结果 所有患者中有3例晚期死亡，其余均被治愈。治愈65例，治愈率为95.6%。晚期死亡4例。 结论 肺血管长期慢性被动重建而引发的风湿性二尖瓣狭窄合并肺动脉高血压疾病，肺高压会严重的增加换瓣手术的风险性，总体手术效果还是比较理想。

【关键词】 风湿性心脏病；二尖瓣狭窄；肺高压；瓣膜置换

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0071-02

风湿性二尖瓣狭窄的继发性病变之一就是肺动脉高压，二尖瓣置换术后肺动脉压力会获得改善，但是早期肺动脉高压仍然是一直存在的，这也是导致术后患者死亡的一个重要因素。所以做好围手术期的心肺保护，调节血管阻力，能够为手术后患者的恢复提供帮助，降低死亡几率。此次以2003年至2011年期间我院接收的68例风湿性二尖瓣狭窄合并肺动脉高压患者作为研究对象，对他们的治疗资料进行回顾分析，研究二尖瓣置换术对于二尖瓣狭窄合并肺动脉高压患者的治疗效果，现有如下报道。

1 资料与方法

2003年至2011年我院收治68例风湿性二尖瓣狭窄合并肺动脉高血压患者，他们经过心电图检测后发现有9例窦性心律，房颤59例，这些患者单纯的二尖瓣狭窄26例，二尖瓣关闭不全42例，三尖瓣关闭不全62例。所有患者的年龄、性别等均无统计学意义。

2 手术方法

手术采用中度低温和血液稀释体外循环。心肌保护采用冷氧合血停搏液。人工机械瓣63例，生物瓣5例。经右房-房间隔径路手术，2-0 prolene线连续缝合，保留后瓣及部分瓣下结构16例，二尖瓣置换同期行三尖瓣成形术（TVP）60例，其中Devega法47例、双段Devega法6例、Key法5例、交界切开成形2例，右房及房间隔部分切除12例，左房血栓清除15例，巨大左房折叠6例，冠状动脉搭桥（CABG ）3例。

3 结果

平均体外循环时间116±44.33分，心肌阻断时间84±41.28分，呼吸机辅助时间16.30±4.32 h（9.5～36 h）。术后并发低心排输出量综合征16例，急性呼吸哀竭二次插管3例，顽固性右心衰1例，二次手术止血2例，迟发性心包填塞1例。术后早期死亡3例，急性心包填塞、心脏骤停、多脏器功能衰竭各1例。 术后2周心脏超声示肺动脉压均明显降低，右房及肺动脉均明显回缩，出院时6例患者有轻中度肺动脉高压。晚期死亡4例，长期存活者心功能Ⅰ级25例、Ⅱ级30例、Ⅲ级6例。

3 讨论

Woolley等[1]报道，风心病二尖瓣狭窄合并肺动脉高压患者静脉壁有明显的病理改变，他们的血管壁会有增厚的情况存在，内膜增生，中层环形肌增生，有时出现纵向肌纤维，毛细血管管腔同心性狭窄，而先天性心脏病肺动脉高压中不具有这种肺静脉、毛细血管的变化。另外，肺动脉病理改变是以非肌型动脉“肌型化”及肌层增厚为主，而未发现肺肌型动脉中层平滑肌萎缩、发育不良现象，其病理改变在Health等分级的Ⅳ级以内，极少有患者肺血管已发展到丛状改变。

现阶段诊断此病的最可靠和经济的无创检测方式就是二维彩色多普勒超声心动图。肺动脉高压诊断按朱晓东等[2]的诊断标准为：平均肺动脉压（MPAP）>20 mm Hg或肺动脉收缩压（PASP）>30 mm Hg，肺动脉压≥60 mm Hg为重度肺动脉高压。

二尖瓣狭窄合并肺高压患者的病程长，身体素质不好，加上胃肠系统的粘膜淤血，导致消化功能不佳，营养吸收不好，部分患者还会出现心脏恶液质综合症。患者进入医院接受住院治疗后，要使用强心、利尿和扩张血管的药物来调整患者的心血管功能，若患者还存在房颤，那么就需要重点针对心室率进行控制，限制患者的活动，给予吸氧，强化利尿治疗，保持每天尿量在1000毫升以上，改善患者体内的电解质紊乱状态，避免低血钾导致心律不齐。使用静脉滴注极化液，为心肌增强能力，为后期的手术提供准备，避免手术引起的心肌损伤和心室心律失常。使用鱼精蛋白的时候需要留意患者的血压、心率、右心室膨胀等等情况，而且还需要准备好肾上腺素药物，以免患者出现鱼精蛋白毒性反应而措手不及，若出现毒性反应，应该要采用抗过敏、抗休克治疗，进行再次体外循环[3]。术前术后都应该要以补充血容量的基础上进行利尿和体液补给，调整心率，因为右心衰多为血容量以及肺血管阻力变化引起心肌收缩能力不足所致。

风湿性二尖瓣狭窄合并肺动脉高压和先天性心脏肺动脉高压不同，左房的升压高逆传以及肺血管阻力增加都会让肺血管的病变加速，导致和肺动脉高压呈现非线性关系。手术后患者有所好转，关键在于围手术期的心肺功能增强和恢复，这是降低致死率的关键。

参 考 文 献

[1] Woolley K， Stark P. Pulmonary parenchymal manifestations of mitral valve disease.Radiographics，1999，19（4）：965.

[2] 朱晓东，薛淦兴.心脏外科指南.世界图书出版公司，1990，153.

[3] 吴红兵，王志维，程栋梁，等.心内直视手术中鱼精蛋白毒性反应的发生及处理.中国胸心血管外科临床杂志， 2007，14（3）：230-231.