糖尿病肾病合并甲状腺功能减退症26例诊治分析

【摘 要】糖尿病（DM）发展到肾脏病变严重时，部分合并甲状腺功能减退症（甲减），综合考虑和治疗，是降低蛋白尿和低蛋白血症引起的多浆膜腔积液有一定作用，国外流行病学研究发现DM人群中甲状腺功能异常的发生率明显增高，是非DM人群的2～3倍[1]。我院近年来收治的22例糖尿病中，有明显甲状腺功能减退症（不包括亚临床甲减）进行分析。

【关键词】糖尿病；肾病；甲状腺功能减退

1 病例资料

1.1 一般资料

我院2010年1月～2013年08月，2型糖尿病肾病（3期-5期），其中26例合并甲状腺功能减退症，现收集合并甲状腺功能减退症患者的临床资料。甲状腺功能减退症的诊断及分类采用2008年中国甲状腺疾病诊治指南标准。

2 临床表现

病例男14例，女12例，年龄47～76岁，糖尿病病史2年-17年，均否认既往有甲状腺功能异常史。入院均诊断有糖尿病肾病。合并有高血压16例，体格检查见贫血19例，黏液性水肿19例，甲状腺肿大3例，多浆膜腔积液13例，皮肤干燥、粗糙10例。

2.1 实验室检查

入院时血糖波动在5.2～28 mmol/L之间，HbA1c 5.2%～11.5%之间。甲状腺功能检查：FT3 1.2～3.0 pmol/L（我院放射免疫法正常值3.1～6.8 pmol/L），<3.1pmol/L ；FT4 3.1～11.5 pmol/L （我院放射免疫法正常值12～22.0 pmol/L）；TSH 0.45～22 mIU/L （我院化学发光法正常值：0.27～4.2uIU/L），TPOAb阳性2例，TGAb阳性2例。甘油三酯在1.2～2.8 mmol/L之间，总胆固醇在5.9～12 mmol/L 之间，低密度脂蛋白胆固醇在4.1～7.3mmol/L之间。总蛋白在60～79G/L，白蛋白在23～30G/L。

2.2影像学检查

全部患者均行心脏彩超及胸、腹腔B超检查，其中12例患者见心包腔积液，13例患者见胸腔或腹腔积液。大部分甲状腺B超提示有结节，低回声区等，少部分甲状腺B超无异常。

2.3 入院后考虑诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病（3期～4期），低蛋白血症，继发性甲状腺功能减退症24例，原发性甲状腺功能减退症2例。

2.4 治疗及转归

治疗上对TSH升高，FT3、FT4、降低的患者，考虑有甲状腺功能减退，即给予甲状腺激素（左甲状腺素钠-优甲乐）替代治疗，依据患者的症状及实验室检查调整甲状腺激素的剂量，优甲乐维持量在25～100 μg/d。糖尿病依据患者的血糖及并发症情况，使用口服降糖药物或胰岛素治疗。同时依据血压、血脂及心脏情况予以降压、调脂、扩血管等治疗。治疗结果：全部患者甲状腺功能均逐步恢复正常，白蛋白增高至正常，水肿完全消退2例；白蛋白增高，但未达到正常，水肿有明显好转15例；白蛋白增高，未达标，部分水肿好转有8例，白蛋白轻微增高，持续水肿1例，进入血液透析，无死亡病例发生。

3 讨论

2型糖尿病合并甲状腺功能减退症在临床中不少，特别是在糖尿病并发肾脏病变后，找不到原发甲状腺功能减退症的诊断依据，暂考虑为继发性甲状腺功能减退症。部分患者为亚临床甲状腺功能减退症，部分为临床甲状腺功能减退症。本次26例均为临床甲状腺功能减退症，均为2型糖尿病并发肾病，出现了不同程度、部位水肿，绝大多数均有2个浆膜腔水肿，给予了相关治疗，水肿绝大多数在给予优甲乐后，白蛋白增高，水肿减轻。2型糖尿病和甲状腺功能减退症同时发生，可能与遗传和自身免疫关系密切，由于遗传上的缺陷和易感性以及免疫平衡的破坏，加上其他易感因素，很可能发生两病重叠现象。甲状腺功能减退时，毛细血管通透性增强，黏多糖等物质渗出到组织间隙，增加了组织中的渗透压，带出大量液体。2型糖尿病合并肾脏病变后，蛋白逐渐丢失，体内蛋白缺乏，是不是造成甲状腺激素合成减少，目前没有明确依据，但在发生甲状腺功能减退后，可以加重低蛋白血症，血症紊乱，水肿进一步加重，累及多个脏器；同时甲状腺功能减退症后，由于甲状腺缺乏，一方面使组织代谢所需的酶产生不足或使其活性下降，导致碳水化合物的代谢缓慢，使机体对糖的吸收再生减少，再者可致机体对胰岛素的讲解速率下降，对胰岛素的敏感性增强，也易产生低血糖反应。因此，2型糖尿病并发糖尿病肾病后，合并甲状腺功能减退症患者，症状重，低蛋白明显，水肿不易减退。甲状腺激素缺乏可引起胆固醇分解小于胆固醇合成，甲状腺功能减退症患者的血清胆固醇可以升高，三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白升高。而2型糖尿病患者亦易合并三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。因此，糖尿病并发糖尿病肾病，合并甲状腺功能减退症患者应积极调脂治疗，积极补充甲状腺素，纠正低蛋白血症，调整血症紊乱，预防或治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病。同时糖尿病合并甲状腺功能减退症患者应依据患者的症状、体征及甲状腺功能的状态决定是否补充甲状腺激素及补充甲状腺激素的剂量，对中老年患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏，在补充甲状腺激素时应严密监测病情变化，监测甲状腺功能指标，及时调整用量。

参考文献

[1]高绪文，李继莲，主编，甲状腺疾病（第一版）[M].北京：人民卫生出版社，2000（1）.

[2]冯秋霞，牛敏，高政南.甲状腺功能减退致大量腹水伴CA125升高的临床应对[J].中华内分泌代谢杂志，2013.05.第29卷第5期.