病房紫外线消毒致意外灼伤的原因分析及防范对策

摘要：目的：探讨病房紫外线消毒的不安全因素，总结分析原因并采取防范措施。方法：选择本科2014年7月—2015年7月紫外线消毒致患者意外灼伤3例进行总结分析，并制定相应的防范措施。结果：实施防范措施后未发生紫外线意外灼伤不安全事件。 结论：加强对紫外线消毒的管理，增强护理人员安全防范意识，减少不良事件发生，有利于提高护理服务质量。

关键词：病房紫外线消毒、原因分析、防范措施

紫外线消毒是利用适当波长的紫外线能够破坏微生物机体细胞中的DNA（脱氧核糖核酸）或RNA（核糖核酸）的分子结构造成生长后细胞死亡和（或）再生细胞死亡，达到杀菌消毒的效果。紫外线消毒作为一种效果可靠，价格低廉，使用方便，无残留毒性的空气消毒方法，广泛应用于基层医院及临床感染科病房消毒，可以有效预防交叉感染。但如防护不当，可引起紫外线眼炎和皮炎，本科室2014年7月—2015年7月共发生紫外线灼伤事件3例，分析、总结发生的原因并制定相应的防范措施取得很好的效果，现报道如下：

1.临床资料

选择2014年7月—2015年7月本科室病房紫外线消毒致患者及家属眼部及面部皮肤灼伤3例，其中1例是护士消毒病房时未关窗户致患者翻窗进入正在紫外线消毒的病房，致患者及家属灼伤，2例是护士来消毒病房时未挂消毒警示牌致患者进入正在消毒的病房致眼部及面部皮肤照伤。

3例均是护士巡视病房时发现后立即关闭紫外线开关，查看患者情况并询问患者症状后立即报告当班医生，经询问查看，1例患者及家属患者眼部发红、畏光、流泪、双眼胀痛、有异物感，面部皮肤发红、有被太阳晒伤后的灼热感，医生诊断为紫外线眼炎，紫外线皮炎，给予羟苄唑滴眼液滴眼，3天后眼部症状消失。2例是患者患者面部皮肤发红、有被太阳晒伤后的灼热感、晚上眼睛干，有刺痛感。经全程跟踪随访，3例紫外线灼伤患者及家属均无其他不良反应，面部及眼部症状消失。

2.原因分析

2.1护理人员消毒时未严格遵守我科病房紫外线消毒管理制度，未关闭门窗，门上未挂消毒警示牌。

2.2护理人员巡视病房不及时，中午消毒时护理人员较少，护理工作繁忙，操作集中，巡视病房次数相对减少，未及时发现。

2.3责任护士宣教告知不到位，患者入院时责任护士未告知患者及家属有关病房紫外线消毒的注意事项，患者更换家属后，责任护士未与新家属宣教告知，家属与家属之间未进行交接告知，不知道病房紫外线消毒的注意事项。

2.4患者及家属对紫外线消毒知识缺乏，对紫外线消毒知识不了解，对紫外线照射有害一无所知，对病房设施不了解，只认为是电灯亮，不知道是紫外线灯。

3.防范对策

3.1护理人员消毒时严格遵守科室病房紫外线消毒管理制度，关闭门窗，门上挂消毒警示牌，告知患者及家属相关注意事项。

3.2护理人员加强巡视病房，若发现患者及家属进入正在紫外线消毒的病房时，及时制止并告知相关注意事项及紫外线灯照射的危害，防止意外发生。

3.3患者入院时责任护士告知患者及家属紫外線消毒的相关知识及注意事项，并告知患者病房内设备，若灯呈紫色时，请严禁进入病房，更换家属时做好交接，责任护士做好宣教告知，卧床患者用黑布伞遮住暴露皮肤及双眼。

4.小结：

护理人员进行操作时严格执行操作规范，提高护理安全知识，加强对患者及家属病房紫外线消毒的相关知识宣教，排除安全隐患，保障患者及家属的安全，减少不良事件的发生，提高医疗护理质量。

参考文献：

郭兰英、何艳 紫外线消毒致眼部灼伤的原因分析及防范对策，中外医学研究2011年24期56-57.