医疗不良事件范文案例4篇医疗不良事件范文案例 LOGO护理不良事件的分析与防范Analysisandpreventionofnursingadverseevents事件分级/案例分下面是小编为大家整理的医疗不良事件范文案例4篇,供大家参考。
迟 陌 汇报时间：2 0 XX.X.XX请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称1 2022年护士节 2022年护士节
目录C O N T E N T S0 10 20 30 40 5护 理 不 良 事 件 分 级 标 准护 理 不 良 事 件 案 例 分 析护 理 不 良 事 件 原 因 分 析针 对 不 良 事 件 预 防 措 施针 对 不 良 事 件 应 对 方 法LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称2 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称护 理 不 良 事 件 分 级 标 准N u r s i n g a d v e r s e e v e n t s c l a s s i f i c a t i o n s t a n d a r d3 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称护 理 不 良 事 件 — — 定 义 概 述何为护理不良事件？是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件4 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称护 理 不 良 事 件 — — 分 级 标 准0 级事件在执行前被制止Ⅰ 级事件发生并已执行，但未造成伤害Ⅱ 级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理5 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称护 理 不 良 事 件 — — 分 级 标 准Ⅳ级 重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理 Ⅴ级 永久性功能丧失 Ⅲ级 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理 Ⅵ级 死亡 6 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称护 理 不 良 事 件 案 例 分 析N u r s i n g a d v e r s e e v e n t s c a s e a n a l y s i s7 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称护 理 不 良 事 件 — — 案 例 分 析请在此处添加主标题请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述0 1请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明。0 2请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明。8 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称护 理 不 良 事 件 — — 案 例 分 析请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的详情描述请在此处添加主标题0 3请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明。0 4请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明，请在此处添加文本信息，用于对护理不良事件案例的补充说明。9 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称护 理 不 良 事 件 原 因 分 析N u r s i n g a d v e r s e e v e n t s c a s e a n a l y s i s10 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称护 理 不 良 事 件 — — 原 因 分 析不良事件发生的因素人员因素主要指由于护理人员素质或质量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患技术因素主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁医源性因素主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果服务滞后不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷11 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称护 理 不 良 事 件 — — 原 因 分 析原 因分 析未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生12 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称护 理 不 良 事 件 — — 原 因 分 析0 10 20 30 4050 6查对制度不严，因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例执行医嘱不严格，表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自自用药有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严13 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称针 对 不 良 事 件 预 防 措 施P r e v e n t i v e m e a s u r e s a g a i n s t a d v e r s e e v e n t s14 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称针 对 不 良 事 件 — — 预 防 措 施严格执行护理三查七对制度定时检查各种急救药品、物品、急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，防止因护理人员疏忽大意而发生意外各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险15 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称针 对 不 良 事 件 — — 预 防 措 施严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，讨论后制定整改措施定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“四防”字样，保证病人安全提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证学习相关护理法规，了解工作中的法律问题，如自我护理的疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等16 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称针 对 不 良 事 件 应 对 方 法I n v i e w o f t h e a d v e r s e e v e n t s a p p r o a c h17 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称针 对 不 良 事 件 — — 应 对 方 法当发生护理不良事件时该怎么办？01 积极采取补救或抢救措施，妥善保管有关记录、标本及相关的药品、器械02 当事人立即报告值班医师、护士长、主任。当事人填写护理不良事件报告单、记录不良事件经过、原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长及时对事件进行调查，阻止科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级03 管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨论结果交护理部。护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实。护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论18 2022年护士节 2022年护士节
LOGO请 在 此 处 添 加 医 院 医 疗 名 称针 对 不 良 事 件 — — 应 对 方 法主动上报鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能较真实的记录事件经过，找到事件发生的根本原因出现不良事件能够得到及时有效的处理，通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误为管理者提供医疗安全管理的真实依据19 2022年护士节 2022年护士节
LOGO感 谢 您 的 观 看 与 聆 听T h a n k y o u f o r w a t c h i n g a n d l i s t e n i n g事 件 分 级 / 案 例 分 析 / 原 因 分 析 / 护 理 措 施 / 应 对 方 法汇 报 部 门 ：
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血压计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 间断性黑屏、 不显示血压值等。
2． 体温计在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
体温计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 水银柱不上升/下降、 不能计数等。
3． 血糖仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
血糖仪在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为血糖测量值不准确、 血糖值显示不清晰、 屏幕不显示等。
4.
一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为寒颤、 高热、 恶心、 呕吐、 输液器漏液、 有异物等。
5． 宫 内 节育器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
宫内节育器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为意外妊娠、 异位妊娠、严重贫血、 盆腔炎、 节育器异位、 子宫穿孔等。
6.
静脉留 置针在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
静脉留 置针在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为留置针漏液（ 接口 处、针尾）， 套管脱落， 套管堵塞， 套管断裂， 穿刺部位红肿、疼痛， 静脉炎等。
7.
导尿管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
导尿管 在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为尿道红肿、 疼痛、 分泌物、血尿、 腰痛、 导尿管堵塞、 脱落、 气囊破裂等。
8.
缝合线在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
缝合线在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为伤口 红肿、 疼痛、 化脓、 不愈合/愈合延迟、 线断裂等。
9.
医 用 监护仪在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事
件？
监护仪一般分为麻醉监护仪、 肺功能监护仪、 心电监护仪、 脑电监护仪。
监护仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为监测数据不准确或不显示、 黑屏、 死机等。
10． 胰岛素注射笔在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
胰岛 素注射笔在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为注射部位疼痛、 注射针头漏液、 推动困难、 笔芯密封不严、 笔芯变色等。
11． 隐形眼镜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
隐形眼镜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为眼睛干涩、 红肿、 疼痛、流泪、 畏光、 视物不清、 充血、 刺激感等。
12.
B 型超声诊断仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
B 型超声诊断仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为显影模糊、 突然死机、探头出现阴影、 图像与检查部位不符等。
13． 血管内支架在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事
件？
血管内 支架在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为支架脱载、 无再流、 支架内血栓形成、 再狭窄等。
14． 骨科植入物在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
骨科植入物主要包括骨接合植入物及骨与关节植入物。
骨接合植入物主要包括接骨板、 接骨螺钉、 髓内针、 矫形用棒、 矫形用钉、 带锁髓内针、 脊柱内固定植入物等。
骨与关节植入物主要包括人工髋关节、 人工膝关节、 人工肘关节等。
骨科植入物在使用 过程中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为植入物变形、 折弯、断裂、 松动、 脱落、 磨损等。
15． 人工心脏瓣膜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
人工心脏瓣膜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为开放性卡瓣、 瓣叶脱落、 碟片被卡、 瓣膜狭窄、 血栓栓塞等。
16． 心脏起搏器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
心脏起搏器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为电极移位、 心外肌肉收缩、 静脉血栓/狭窄、 电池提前耗竭、 电极导线感染等。
17． 透析机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
透析机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为空气监测不报警、 头晕、 心率下降等。
18.
呼吸机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
呼吸机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为潮气量过大、 通气量不足、氧流量不稳定、 管路漏气等。
19.
婴儿培养箱在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
婴儿培养箱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为温度失控、 报警失灵等。
20.
助听器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
助听器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为噪音大、 听不清， 声音小、不能放大， 声音过响， 断音， 耳鸣， 耳道肿痛， 头痛等。
21.
高 压 氧舱在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？
高压氧舱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为氧舱起火、 氧气加湿罐破裂、 测氧仪示值偏差大、 主舱加压阀失灵、 对讲系统失灵、氧舱开门受阻等。
22.
输液泵在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
输液泵在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为为滴速失控、 滴量不准、 漏液、 报警失灵等。
23.
心 电 图 机在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？
心电图机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为结果不准确、 走纸不正常、信号干扰、 接触不良、 黑屏、 不显示心电图谱等。
24.
温热治疗床在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
温热理疗床在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为烫伤、 红疹、 瘙痒、 水疱； 头晕、 头疼、 恶心、 呕吐； 神经麻木； 腰椎间盘突出；心慌、 胸闷、 心跳加速； 肋骨受伤； 脾、 胆、 肾脏增大； 脑
溢血； 白细胞数量异常增高； 死亡； 胃痛； 腹泻； 血压升高等。
25． 经外周插入的中心静脉导管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
经外周 插入的中 心静脉导管在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为导管脱落、 断裂滑入体内， 静脉炎， 感染， 导管破裂后漏液等。
26． 人工晶体在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
人工晶 体在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为角膜水肿、 角膜损伤、 前房出血、 眼内炎、 青光眼、 瞳孔变形移位、 人工晶体位置异常等。
27.
颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为头晕、 头痛， 恶心， 眼花， 颈部皮肤红肿、 瘙痒， 颈部酸胀疼痛， 气囊漏气、 破裂等。
.一、 医疗安全（不良）事件 的定义和等级划分 定义：本制度中所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 1、Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： （1）一般医疗安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （2）重大医疗安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2、Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4、Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。
.二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则 （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发〔1987〕63号）、国家卫计委《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔2002〕206号）以及《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
.三、医疗安全（不良）事件的范围 （一）医疗事件：包括误诊误治、麻醉意外、手术并发症（如肺栓塞、深静脉血栓、切口感染或血肿、败血症、肺部感染、医源性气胸等）、导管/介入意外以及其他导致病人住院时间延长或住院费用增加及与病人安全相关的护理意外； （二）药品事件：包括药品管理应用和药品调剂分发（如少给药、药品时机发送错误、包装破损、用法途经错误、拿错处方）、药品不良反应/事件以及其他与药品相关的事件。 （三）护理事件：跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、窒息、管路事件、约束意外、转运意外、输液不良反应、失禁性皮炎等。 （四）医疗技术检查事件：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全等； （五）输血事件：包括输血前检验项目未执行、配型错误、血型错误、错误输注患者、成分输血及治疗错误、记录错误、输血反应、输血量错误、无输血医嘱等； （五）医院感染事件：包括呼吸机所致肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、血管导管相关血流感染、手术部位感染、呼吸系统感染、血液系统感染、腹部
.四、医疗安全（不良）事件报告的时限 早发现早报告，Ⅰ、Ⅱ级事件报告时间为1个工作日以内；Ⅲ、Ⅳ级事件1~2个工作做日内；紧急情况下随时电话上报，事后在1个工作日内在医疗安全（不良）事件报告系统内详细填写。
.五、医疗质量安全（不良）事件的上报流程 （一）
Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科主任或护士长报告，1个工作日内在医疗安全（不良）事件报告系统内详细填写具体内容。 （二）
Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科主任或护士长， 1~2个工作日在医疗安全（不良）事件报告系统内填写具体内容。 （三）
相关职能部门部接到报告后在医疗安全（不良）事件报告系统内及时审核处理。同时调查分析事件发生原因、影响因素，制定整改措施，定期通报，督促限期整改。必要时将结果上报分管院领导。质控科每季度汇总各职能部门的报告结果，依据评定标准，提出奖惩和整改措施，对制度或管理缺陷的问题提交院长办公会决议。 （四）
发生不良事件的科室要及时对不良事件原因进行分析，提出改进措施，加强整改，必要时利用PDCA工具，杜绝或减少此类事件再次发生，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
.六、报告途径及部门电话 科室发生不良事件可通过各职能部门电话或总值班电话及医疗安全（不良）事件报告系统（http://10.10.50.8）报告（后续有变化时另行通知）。 相关职能部门电话：医院办公室：2158158；医务科：2159807；护理部：2159802；临床药学科：2159893；控感科：2158669；设备科：2158996；输血科：2158912；保卫科：2158698；信息科：2159282；总值班电话：18009190120。
.七、 医疗质量安全（不良）事件的上报流程
2020 年 12 月 03 40 例医疗安全不良事件原因分析及管理对策
韩 宇 天津市天津医院，天津 300000
摘要：目的：分析研究医疗安全不良事件发生的原因，并探讨了几点对应的管理对策。方法：从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因。结果：分析结果显示，在非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生的医疗质量安全事件分别为 22 例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为 55.00%、27.50%、15.00%、2.50%。；I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为 0.00%、2.50%、42.50%、55.00%；诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为 45.00%、40.00%、15.00%。结论：完善医疗管理制度，强化医疗安全管理，能够避免医疗安全不良事件的出现。
关键词：医疗安全不良事件；原因；管理；对策 中图分类号：R197.3
文献标识码：A
医疗质量不良事件指的是因医疗导致的各种损害，该类事件的出现不仅增加了患者的痛苦和负担，还会影响医院正常工作的开展[1] 。防范医疗安全不良事件的出现已经成为各大医院管理的重点，越来越多的医院着手构建多部门联合管理制度，加大对典型安全不良事件的分析力度，并结合实际情况探讨对应的管理对策[2] 。基于此，从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因，并提出对应的改进策略，详细分析见下文。
1 1
资料与方法
1.1 一般资料
从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析医疗质量安全事件报表以及期间发生的医疗纠纷、医疗投诉等等。
1.2 研究方法
为保证研究的科学性和有效性，根据相关管理方案，医院组建了多部门联合管理工作小组，小组成员必须具有一定的安全管理经验。由多部门联合管理工作小组对随机抽取 40例患者资料进行分析，重点分析诱发医疗安全不良事件的原因，在此基础上提出有效的解决对策，并对实施效果进行评价。
1.3 观察指标
回顾性分析上述资料中医疗质量安全事件中科室上报情况、医疗安全事件等级划分情况、医疗事件发生的原因等。
2 2
结果
2.1 医疗质量安全事件分布情况
如下表 1 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取的 40 例研究样本中，非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生医疗质量安全事件分别为 22例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为 55.00%、27.50%、15.00%、2.50%。
表 1
医疗质量安全事件科室分布情况（n（%））
发生科室
例数
百分比
非手术科室
22 55.00% 手术科室
11 27.50% 辅助科室
6 15.00% 其他科室
1 2.50% 2.2 医疗质量安全事件等级划分情况
我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取40 例研究样本中，I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为0.00%、2.50%、42.50%、55.00%。其中，II 级事件指的是不良后果事件，III 级事件指的是为造成不良后果的事件、IV级事件指的是隐患事件。
2.3 医疗质量安全事件原因分布情况
如下表 2 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例研究样本中，诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为 45.00%、40.00%、15.00%。其中，诊疗问题中治疗问题和诊断问题分别为 14 例、4 例，所占百分比分别为 35.00%、10.00%；临床管理问题中临床管理制度问题、器材问题、药品问题分别为 10 例、1 例、5 例，所占百分比分别为 25.00%、2.50%、12.50%；其他问题中服务态度问题、诊疗费用问题、其余问题分别为 3 例、1 例、2 例，所占百分比分别为 7.50%、2.50%、5.00%。
表 2
医疗质量安全事件原因分布情况（n（%））
发生原因
例数
百分比
诊疗问题
18 45.00% 临床管理问题
16 40.00% 其他问题
6 15.00% 3 3
讨论
长期以来，医疗质量安全事件是我国医疗事业不得不面临的严重问题。医疗质量安全事件直接关系着患者自身的健康和安全以及医院的发展建设，从社会发展的角度来看，医疗质量安全事件在一定程度上影响着社会的稳定[3] 。近年来人们生活水平不断改善，人们对于医疗服务的需求也在逐步提升，人们对于医疗服务质量提出了更高的要求，因此，开展对医疗不良事件的原因分析工作，对于缓解医患矛盾、促进医院的发展建设有着重要的促进作用[4] 。
常见的医疗质量安全事件可以分为可预防、不可预防两大类，其中前者占绝大多数。本文研究结果显示，我院2017-2019 年上报的医疗安全不良事件多发生在非手术科室，事件等级以 III 级、IV 级为主，医疗质量安全事件原因多为诊疗问题和临床管理问题，具体来说主要体现在几下几方面：首先，部分医务人员基本十八项核心制度执行力度不够，理解不够深入透彻；其次，部分医院人员专业技能水平有待进一步提升；第三，部分医务人员工作纪律性不强，团队合作意识不高；第四，医院部分设备维修不够及时，在一定程度上影响了患者的及时诊疗。在回顾性分析我院医疗安全不良事件发生的原因基础上，我院积极提出了对应的管理对策，详细如下。
首先，积极构建科学的医院患者安全文化。积极建立医疗安全不良事件上报机制，提升医务人员上报的积极性。调查研究统计显示，医疗安全不良事件与患者安全文化二者之间呈负向变化关系。因此，医院管理部门组织了形式多样的患者安全文化教育，在秉承“以患者为中心”理念的前提下，举办了患者安全月、患者安全教程学习等系列活动，在医院形成了良好的安全文化氛围[3-5] 。
其次，加大医务人员教育和培训的力度。针对出现的医疗安全不良事件，医院有关部门组织了专题培训活动，在系统分析不良事件原因的基础上，不断查找内院原因，并构建了多部门分工与协作的管理模式，明确了不同部门的职责，有效的提升了医务人员上报的准确性。为有效落实不良时间上报制度，通过多种宣传方式，提升医务人员的意识，使其明确上报的方式和意义[6] 。
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制剂与工艺 310
2020 年 12 月 03 参考文献
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第三，提升医疗服务质量和技术水平。不断改进医疗服务质量是避免医疗安全不良事件的关键所在，下文重点从持续推动多学科治疗模式、进一步规范科室诊疗行为、提升医务人员医疗技术水平、强化医疗法律法规意识、树立正确的医务人员公众形象、加强医疗器械管理、建立多部门联合管理制度等方面进行详细阐述[7] 。（1）持续推动多学科治疗模式。为保证患者的顺利康复，加大围手术期的管理力度，对于危重患者进行术前讨论，制定最优的手术方案，多学科治疗模式推动后，医院患者未出现严重术后并发症问题。在此基础上进一步加大多学科合作机制的推进力度，创新实施联合查房模式，由医院多个科室联合构成的查房小组开展查房行动，对于典型病例进行重点分析，取得了良好的效果[8] 。（2）进一步规范科室诊疗行为。为进一步明确不同部门的职责，医院管理部门对质量控制、安全管理组织架构进行了优化调整，严格执行质控部门督导核心检查制度，规范科室诊疗行为。积极落实院、科两级责任制，明确科室主任第一责任人的作用，确保医院各项制度的规范运行。此外，医院医疗质量管理小组重点对科室运行情况进行监督，定期进行检查工作，一般以一个月为宜，检查的重点以医疗质量自查、病案规范书写等为主，并将该检查结果作为绩效评定的参考依据。（3）提升医务人员医疗技术水平。为了促进医院的长远健康发展，提升业务水平和服务质量是其根本所在。通过定期举办业务技能培训，不断提升医务人员的技能水准，为医院医疗安全提供保障。将医务人员医疗管理制度的落实情况与其绩效挂钩，提升医务人员的工作积极性。医院重视“三基”考核工作，开展了病例书写基本规范、基本技能培训等多种活动，在巩固医务人员基础知识的同时，提升其综合业务水平[9] 。（4）强化医疗法律法规意识。近年来医患矛盾总体形势不容乐观，部分医院甚至出现了家属殴打医务人员的现象，极大的影响了医院门工作的顺利开展，因此医务人员必须高度重视医疗救治过程中潜在的法律问题。在工作培训中增加医疗法规相关知识的学习，提升医务人员的风险意识和自我保护意识，明确纠纷隐患、保护患者隐私等。医院加大了对医务人员卫生法律知识的考核力度，明确了医务人员必须具备的法律知识和法律素养，并通过知识竞赛的方式，让医务人员将所学知识应用到具体案例中，确保医务人员在必要的时刻，能够应用法律武器维护自身的权益，最大程度上避免医疗行为中出现伤医事件。（5）树立正确的医务人员公众形象。医护人员的本职工作在于救死扶伤，因此必须坚持为患者为中心的服务理念，注重医德医风建设，树立正确的医务人员公众形象，在救治患者的过程中给与足够的尊重和关怀，最大程度上避免医疗安全不良事件的出现。医院采用海报宣传、微信平台、内部网站宣传等多种方式，公开展示优秀医务人员的先进事迹，积极树立良好的医务人员形象。一方面提升了医务人员的职业幸福感，另一方面有效的激励了年轻医务人员的工作热情，在榜样的指引下，年轻医务人员能够在日常医疗工作中更好的实现自身价值[10] 。（6）加强医疗器械管理。在工业化进程中，环境问题日益加剧，人们的健康受到的极大的影响，加之人口老龄化的影响，医院工作任务逐年增加。在这样的背景下，医疗器械用量增大，医疗安全不良事件出现的概率增加。为此，医院加大了医疗器械管理的力度，明确了医疗器械管理组织架构以及岗位职责，规范了可疑医疗器械不良事件上报流程。加大对医疗器械巡检和保养的力度，如发现医疗设备出现问题，在保修期内的第一时间通知厂家维修管理。医工工程师在完成设备巡检、保养、维修的基础上，还要协助医务人员熟悉设备性能和使用方式，减少设备的损坏。对于急救类医学装备，科室安排专人管理，确保设备处于备用状态。为提升急救工作的效率，医务人员必须熟练掌握设备操作规范，提升不良事件的应对能力。（7）建立多部门联合管理制度。通常情况下，医疗安全不良事件环节复杂、影响因素较多，因此不良事件的管理需要多部门联合开展。医院定期组织多个部门对不良事件进行调查分析，深入剖析事件发生的原因，并拟定改进方案，及时反馈给相关科室，避免类似不良事件再次出现。
参考文献
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