内科医疗不良事件范文案例7篇内科医疗不良事件范文案例 消化内科2019年护理不良事件成因分析年度汇总 一、92019年护理不良事件汇总2019年全年共发生护理不良事件4例：其中用药错误2例下面是小编为大家整理的内科医疗不良事件范文案例7篇,供大家参考。
一、 9 2019 年护理不良事件汇总 2019年全年共发生护理不良事件4例：其中用药错误2例，跌倒1例，其他1例，其他不良事件分级为隐性事件，其余为三级事件。
护理不良事件发生类型 事件类型 列数 比率 跌倒 1 25％ 其他 1 25％ 药物事件 2 50％ 合计 4 100％
图 1 00.511.522.51 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不由（图 1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是跌倒，其它不良事件。
图 2 按发生不良事件当事人能级分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
二、 原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，工作随意性太强，随意简化流程，如患者血色素低，在护士站抽血，导致患者跌倒。
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，
表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在 实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。
三、整改措施
1、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
2、加强护理人员核心制度学习，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。特殊药品应主动交代，加强巡视。
4、高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体 和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
5、科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。
手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门，手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。据世界卫生组织(WHO)的统计显示：在发达国家中，接受外科手术治疗后导致严重并发症的患者比例为 3%～17%，住院患者手术期间的死亡率为 0.4%～0.8%，而在发展中国家，大手术死亡率约为 10%。这些并发症危害患者安全，增加卫生系统负担，而通常情况下，其中很多问题是可以预防的。下面小编搜集了网络上发生的一些在手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措施进行汇总，希望手术室同仁能引以为戒，吸取其中经验教训，预防避免护理不良事件发生。
开错手术部位 案例 1 1 ：患者 XX,11 月 16 日住进某市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18 日上午，该院医生胡某对患者进行了疝气手术。由于打了麻醉药，手术当天患者未觉异常。次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。
原因分析：接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对
胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。
防范措施：应认真做好“三查七对”工作。①入室前查：接病人时根据手术通知单认真查对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位；安置体位前查：由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记；消毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误。②应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术间号。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
案例 1 1 ：向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，发生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫产手术时遗留一盐水垫。
原因分析：术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。
防范措施
：
：（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数，忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借。（2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防
发生由于手术技术不过关而造成的失误。（3）加强思想教育，对工作要有积极认真的态度。
案例 2 2 ：一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布 5 块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加 5 块，加上原有的，台上纱布总共为 20 块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。
讨论：
1、纱带可能在哪些环节丢失？2、配合过程中还应该注意什么？3、可以采取哪些补救措施？ 教训：1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找”应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士在清点用物时也没发现就使这成了无头案。3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担，精神压力会非
常大。这个事故如果曝光，肯定会有不良后果。4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度，我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。毕竟人权第一，健康第一，生命第一。5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用物时仔细检查有无纱布带的缺无、松动，上台的物品，洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查，以及时发现问题。6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良事件的发生。
例 案例 3:一位下肢截肢的病人，医生用线锯截断胫骨后，骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因，后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。
讨论：1.现在的手术中,哪些手术还使用碘伏棉球等消毒切口残断或使用纱球止血?2.使用的棉球或者纱球是否要清点数量?如果清
点,使用后的棉球污染,如何能清点清楚?3.手术室护士在手术中应如何防范发生类似的事情? ：
教训：1.现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端，一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。2.很多医院使用的棉球没有清点数量，现在只是强调洗手护士要督促医生及时将用了的棉球交还护士，由护士扔进污物盆里。3.手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识，一个办法是，每次提供一个消毒棉球时都用钳子夹好，使用后连同钳子一起归还，尽量避免棉球单独上台，特别是体积比较小的消毒棉球，钳子夹住比较醒目，不易遗忘。同时保证每次只上台一个棉球，使用后更换。巡回护士也要及时提醒。4.一些医院要求清点棉球，污染的棉球由巡回护士在台下整理后清点，有效避免棉球的遗漏。
案例 4 4 夜班来了一例剖腹探查病人，术中证实为乙状结肠肿瘤，即行乙状结肠癌根治术并常规放置皮管引流。引流放好后医生要求马上连接引流袋。当时护士正在做关腹前清点工作，于是医生直接从器械台上拿走了引流袋连接引流管。护士在关腹后再次清点时，突然想起引流袋的帽子没有取回，急问医生。医生说没看见（合格的引流袋包装，接头处都有一个相连的盖帽）。手术台上寻找不到，只好重新探查腹腔，结果仍未找到。手术延迟了 1 个多小时，最后由医生签字关腹。
讨论：1.临床工作中遇见医生直接从器械台上拿用物，你们怎么对待？2.医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清点，
责任怪谁？3.手术延误 1 个多小时，应该算差错吗？这样的差错归护士是否合理？ 教训：1.医生直接从器械台上拿用物，护士应提醒他们这样做可能会造成清点时出错，直接让他们拿回来。对于引流袋，都应由洗手护士亲自递给医生，如果当时没空给他们的话，会让他们先用血管钳夹闭，上面的小帽由洗手护士扔进污物盆里或和巡回护士一起清点。如果当时是在清点东西，可以清点完某一样物品后马上提供引流袋，再接着点其他的物品，不至让医生等太久。2.医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清点，双方都有责任，作为手术医生，对于物品清点的重要性应该有很清楚的意识，而洗手护士在手术台上应该尽量避免差错的发生.3.医疗差错事故处理办法中规定，由于寻找手术物品影响手术进行超过 30 分钟者应定为差错。如 “物品在体内找到主要责任由医生承担” ，“物品在体外找到主要责任由护士承担”。这明确表明了在手术物品管理中，医生、护士的责任缺一不可， 并且护士重点负责手术切口外的物品管理，医生重点负责切口内或体内，确保填塞的手术用物如数取出。但在实际工作中，物品不齐往往认为是护士的责任，清点物品是由巡回护士和洗手护士清点，忽略了手术医生在手术物品管理中的责任。本案例应该算是差错，虽然责任归护士不合理，但出了这种事，护士和医生都应承担责任。
高频电刀使 用不当造成病人身体受损
案例：患者，女，12 岁，在持续硬膜外麻醉下行左股部肿物切除术，术中，采用高质量一次性黏贴负极板贴于左臀部，由于右上肢
测血压的袖带有金属类紧贴患者上肢，造成患者左臀部皮肤浅Ⅱ度灼伤：局部肿胀、水泡。
原因分析
：在手术过程中由于金属物太小，自己想着也不会出现多大损伤，，没在意，对高频电刀的原理及注意事项掌握不够，抱有侥幸心理，由于使用不当导致病人触电、电灼伤。
防范措施
：使用高频电刀时应严格遵守电刀使用操作规程。使用前检查电刀的安全性。使用电刀前取下病人身上的金属饰品，用布垫保护好病人的身体，防止病人的身体接触到手术床的金属处。电极板放置平坦，并充分紧密与病人皮肤接触，固定与病人肌肉丰富处，一般先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性电极板，在有效期内使用，不得重复使用。使用电刀时“输出”旋钮从“0”位逐渐开到适当位置，停止使用时回归“0”位。使用电刀时功率不要太大。脚踏板、电刀头勿使其进水，电极板勿放在可能被浸湿的部位，床单保持平坦干燥，以防触电、烧伤。电刀头不用时洗手护士把器放入安全套筒内，如果没有可以用 20ml 注射器套筒代替，以免烧伤病人。带有心脏起搏仪的病人一般不得使用电刀。术中注意查看，以防电极板移动烧伤病人，严格执行床旁交班。定期对电刀进行检修，保证其安全运转。
用药错误和输错血
案例：43 岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到西安某院，做了检查后，12 月 7日住院治疗。2009 年 12 月 30 日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她
挂上了 200cc 的血浆，开始输血。
当日下午 1 时 50 分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。“检查发现本来是 O 型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型 AB 型血 200cc 原因分析
：事故责任人是一名有着近 5 年的工作经验的护士，手术过程中由于责任心不强，未严格执行查对制度，导致医疗差错事故。
防范措施
：术中用药一定要标志清楚，勿与麻醉药品相混。执行口头医嘱时，巡回护士复述一遍，医生或麻醉师认可后方可使用并补充记录。任何药物应严格执行 “ 三查七对 ”制度。手术台上用药由洗手护士或手术医生核对无误后使用，台上应用 2 种以上药物时应做好标记，严防用错。用过的药瓶、安瓿瓶放在固定位置，手术结束病人安全返回病房后方可弃去。取血时 1 次只能取 1 个病人的血。取血时和输血前需拿病历、血型单、交叉配血单、血袋经 2 名医护人员（取血时由取血护士与血库人员，输血前由巡回护士与麻醉医生）认真查对供血者与受血者的血型、采血日期、袋号，检查血液有无变质、凝血或溶血，血袋有无裂痕，无误后方可输入。输血后再次核对，并观察有无反应。不同供血者，输血期间应用生理盐水冲洗并更换输血器。用过的血袋放置在 4 ℃冰箱保留 24 h 后毁形弃去。
病理标本遗失或混淆
案例：患者刘某今日 8:00 在联合麻下行全子宫切除术，患者王某于今日 8:00 在全麻下行胆囊切除术，手术同时结束，切下的病理标本，洗手护士让实习生装袋并固定，由于实习生对病理标本不熟
悉，，误将两人的标本装错袋内，送入病理科做出的结果与手术病人切下的标本不符。
原因分析：因手术快到下班时间，只想着手术赶快结束，切下的病理标本没及时装袋，标本袋也没注明床号、姓名、标本名称、住院号，带实习生时没有做到放手不放眼，让实习生单独去操作。
防范措施
：
：（1）洗手护士在配合手术过程中，要集中精力，凡在手术患者体内取下的组织，器官与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本，洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后与手术医师核对无误后装袋并固定，并检查标本袋姓名、标本名称、住院号是否齐全准确，无误后存放柜内并做好登记，每日下午由洗手护士与病检单和标本袋上标签逐一核对无误后及时送病理科。（2）带教实习生时必须要有责任心，做到放手不放眼，实习生没有单独操作的权力。
手术切口部位感染
案例：某市立医院违规和非医疗机构合作，为１０名患者做白内障手术。结果１０名患者均出现感染情况，其中９人的单眼眼球被摘除。省卫生厅经初步调查认为：这一事件是医院管理混乱，与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会影响极坏的医源性感染事件。省卫生厅已经取消医院二级甲等医院称号。
原：
因分析：误将 2%戊二醛当做 20%戊二醛稀释十倍后进行器械物品浸泡消毒，从而造成手术切口部位感染。
预防措施：手术室应有严格的消毒隔离规范，检查督导护士认真
落实执行，更换消毒液须经器械科同意后科室组织统一培训，并进行灭菌效果检测合格后方可应用。工作人员应熟练掌握各种消毒液浓度和使用方法。
气压止血带使用不当
案例：一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中止血带共使用...
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静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士用于输液时间的护士用于输液时间>75%莱钢医院 神经内科
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（1）由疼痛（pain）转为无痛。 （2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。 （3）感觉异常（paresthesia）。 （4）麻痹（paralysis）。 （5）无脉（pulselessness）。及早切开减压，防止5P莱钢医院 神经内科
法律、法规！！！我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积，儿童大于体表面积5% ，属于四级医疗事故。
第二部分对相关病例进行事件还原、剖析、整改莱钢医院 神经内科
碘海醇外渗莱钢医院 神经内科
碘海醇为无色至淡黄色的澄明液体碘海醇为无色至淡黄色的澄明液体,是一种含有三个碘原子的非离子水溶性造影剂是一种含有三个碘原子的非离子水溶性造影剂,其药理作用为其药理作用为x 光及CT 检查常用的造影剂检查常用的造影剂,可供血管内椎管内和体腔内使用可供血管内椎管内和体腔内使用,CT 扫描影像有增强效应扫描影像有增强效应. 但是在CT增强扫描检查中，必须使用高压注射器进行人体静脉造影剂注射，但部分病人静脉差，加之静脉快速，很容易导致药物外渗，一旦漏于血管外则会引起组织强烈刺激及坏死。增强扫描检查中，必须使用高压注射器进行人体静脉造影剂注射，但部分病人静脉差，加之静脉快速，很容易导致药物外渗，一旦漏于血管外则会引起组织强烈刺激及坏死。莱钢医院 神经内科
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药物渗出的相关因素莱钢医院 神经内科
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水泡怎么办？水泡的处理（小水泡）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）水泡的处理（大水泡直径1cm 以上）伤口消毒针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料伤口消毒针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料莱钢医院神经内科
马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。其原理是马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗出的外敷 。将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。其原理是马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗出的外敷 。将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每1-2h 更换1 次。莱钢医院 神经内科
分析存在的原因及问题
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一旦发现外渗，立即处理莱钢医院 神经内科
整改措施1. 加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）
耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）
耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。2. 有效落实病人及家属健康宣教 ，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。有效落实病人及家属健康宣教 ，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。莱钢医院 神经内科
整改措施3. 严格执行交接班，特别是床头交接班（非常重要），检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录（避免因事情琐碎而遗忘）。严格执行交接班，特别是床头交接班（非常重要），检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录（避免因事情琐碎而遗忘）。4. 加强护士专业知识及技能培训，并严格考核，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。分两次组织学习静脉输液渗出的观察及处理，组织学习神经内科常用药物的性能、特点及使用的注意事项， 注意输入药物的浓度及速度。注意药品说明书。加强护士专业知识及技能培训，并严格考核，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。分两次组织学习静脉输液渗出的观察及处理，组织学习神经内科常用药物的性能、特点及使用的注意事项， 注意输入药物的浓度及速度。注意药品说明书。莱钢医院 神经内科
5、 提高科室护士静脉穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加强基本功训练。该病员因血管条件差，这就需要提高护士自身的刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。、 提高科室护士静脉穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加强基本功训练。该病员因血管条件差，这就需要提高护士自身的刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。6. 建立神经内科静脉输液时药物渗出的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核学习效果。建立神经内科静脉输液时药物渗出的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核学习效果。整改措施莱钢医院 神经内科
若发生，如何应对？1 、一旦发生药物渗出，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液, 然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。2 、报告护士长，护士长报告护理部。3 、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。4 、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部处理，根据需要进行封闭。5 、药液外渗24 小时内用25%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。6 、药液外渗48 小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。7 、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。8 、当班护士填写不良事件上报表。9 、讨论分析原因，提出改进措施。莱钢医院 神经内科
第三部分通过相关文件，系统学习输液渗出相关知识莱钢医院 神经内科
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临床致渗漏性外渗损伤的药物种类临床致渗漏性外渗损伤的药物种类莱钢医院 神经内科
药物渗出的相关因素1 、解剖因素：高龄、恶病质、反复多次使用外周静脉化疗或输入其他刺激性强的液体（如甘露醇等）导致血管脆性增大、管腔变小或血流减慢，如果将药物注入这些静脉，则引局部药物浓度升高高龄、恶病质、反复多次使用外周静脉化疗或输入其他刺激性强的液体（如甘露醇等）导致血管脆性增大、管腔变小或血流减慢，如果将药物注入这些静脉，则引局部药物浓度升高 ，诱发外渗。2. 病理因素上腔静脉压迫综合征、各种原因引起的淋巴回流障碍（如乳腺癌手术后患肢），采用患肢给药，容易发生药物外渗。上腔静脉压迫综合征、各种原因引起的淋巴回流障碍（如乳腺癌手术后患肢），采用患肢给药，容易发生药物外渗。 3. 环境因素寒冷气候会导致静脉收缩，因此在注入药物前应将室温控制在寒冷气候会导致静脉收缩，因此在注入药物前应将室温控制在22℃ ℃～ ～24℃ ℃并注意局部保暖，使血管扩张后再使用细胞毒性药物，在注药过程中也应注意保暖。并注意局部保暖，使血管扩张后再使用细胞毒性药物，在注药过程中也应注意保暖。莱钢医院 神经内科
药物渗出的相关因素4. 药物因素细胞毒素药物大多pH值低，刺激性强，可导致血管通透性增加，也是造成渗漏的一个重要原因，尤其输注时间较长时更易发生这种情况。注射高浓度化疗药物，或部分药物发生过敏反应也可以导致渗漏的发生。值低，刺激性强，可导致血管通透性增加，也是造成渗漏的一个重要原因，尤其输注时间较长时更易发生这种情况。注射高浓度化疗药物，或部分药物发生过敏反应也可以导致渗漏的发生。5. 护士因素护士对外渗性损伤药物知识掌握不牢固、对药物不典型性外渗未及时发现。对预防措施没有足够的重视。护士对外渗性损伤药物知识掌握不牢固、对药物不典型性外渗未及时发现。对预防措施没有足够的重视。6. 注射部位与方法部位：下肢、关节处，尤其是肘窝处静脉，因上述部位发生药物外渗不易早期发现。方法：静脉穿刺技术差是导致药物外渗的原因。如在同一个部位反复穿刺、针头斜面未完全在静脉内、同一静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次的下方等 。部位：下肢、关节处，尤其是肘窝处静脉，因上述部位发生药物外渗不易早期发现。方法：静脉穿刺技术差是导致药物外渗的原因。如在同一个部位反复穿刺、针头斜面未完全在静脉内、同一静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次的下方等 。莱钢医院 神经内科
药物外渗的分级
药物外渗- 皮肤损害分期莱钢医院 神经内科
药物外渗防护莱钢医院 神经内科
药物外渗防护之药物莱钢医院 神经内科
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药物外渗防护之选择莱钢医院 神经内科
护理对策小范围外渗（ （1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95% 的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。莱钢医院 神经内科
护理对策大范围外渗输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50% 的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50% 的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。莱钢医院 神经内科
护理对策化疗药物外渗化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。莱钢医院神经内科
善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，是最小的教训自己流血，自己得到教训，是最大的教训自己流血，别人得到教训，自己还没有得到教训，是最可悲的教训！自己流血，别人得到教训，自己还没有得到教训，是最可悲的教训！莱钢医院神经内科
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血压计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 间断性黑屏、 不显示血压值等。
2． 体温计在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
体温计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 水银柱不上升/下降、 不能计数等。
3． 血糖仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
血糖仪在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为血糖测量值不准确、 血糖值显示不清晰、 屏幕不显示等。
4.
一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为寒颤、 高热、 恶心、 呕吐、 输液器漏液、 有异物等。
5． 宫 内 节育器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
宫内节育器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为意外妊娠、 异位妊娠、严重贫血、 盆腔炎、 节育器异位、 子宫穿孔等。
6.
静脉留 置针在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
静脉留 置针在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为留置针漏液（ 接口 处、针尾）， 套管脱落， 套管堵塞， 套管断裂， 穿刺部位红肿、疼痛， 静脉炎等。
7.
导尿管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
导尿管 在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为尿道红肿、 疼痛、 分泌物、血尿、 腰痛、 导尿管堵塞、 脱落、 气囊破裂等。
8.
缝合线在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
缝合线在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为伤口 红肿、 疼痛、 化脓、 不愈合/愈合延迟、 线断裂等。
9.
医 用 监护仪在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事
件？
监护仪一般分为麻醉监护仪、 肺功能监护仪、 心电监护仪、 脑电监护仪。
监护仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为监测数据不准确或不显示、 黑屏、 死机等。
10． 胰岛素注射笔在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
胰岛 素注射笔在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为注射部位疼痛、 注射针头漏液、 推动困难、 笔芯密封不严、 笔芯变色等。
11． 隐形眼镜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
隐形眼镜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为眼睛干涩、 红肿、 疼痛、流泪、 畏光、 视物不清、 充血、 刺激感等。
12.
B 型超声诊断仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
B 型超声诊断仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为显影模糊、 突然死机、探头出现阴影、 图像与检查部位不符等。
13． 血管内支架在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事
件？
血管内 支架在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为支架脱载、 无再流、 支架内血栓形成、 再狭窄等。
14． 骨科植入物在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
骨科植入物主要包括骨接合植入物及骨与关节植入物。
骨接合植入物主要包括接骨板、 接骨螺钉、 髓内针、 矫形用棒、 矫形用钉、 带锁髓内针、 脊柱内固定植入物等。
骨与关节植入物主要包括人工髋关节、 人工膝关节、 人工肘关节等。
骨科植入物在使用 过程中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为植入物变形、 折弯、断裂、 松动、 脱落、 磨损等。
15． 人工心脏瓣膜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
人工心脏瓣膜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为开放性卡瓣、 瓣叶脱落、 碟片被卡、 瓣膜狭窄、 血栓栓塞等。
16． 心脏起搏器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
心脏起搏器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为电极移位、 心外肌肉收缩、 静脉血栓/狭窄、 电池提前耗竭、 电极导线感染等。
17． 透析机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
透析机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为空气监测不报警、 头晕、 心率下降等。
18.
呼吸机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
呼吸机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为潮气量过大、 通气量不足、氧流量不稳定、 管路漏气等。
19.
婴儿培养箱在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
婴儿培养箱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为温度失控、 报警失灵等。
20.
助听器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
助听器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为噪音大、 听不清， 声音小、不能放大， 声音过响， 断音， 耳鸣， 耳道肿痛， 头痛等。
21.
高 压 氧舱在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？
高压氧舱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为氧舱起火、 氧气加湿罐破裂、 测氧仪示值偏差大、 主舱加压阀失灵、 对讲系统失灵、氧舱开门受阻等。
22.
输液泵在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
输液泵在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为为滴速失控、 滴量不准、 漏液、 报警失灵等。
23.
心 电 图 机在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？
心电图机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为结果不准确、 走纸不正常、信号干扰、 接触不良、 黑屏、 不显示心电图谱等。
24.
温热治疗床在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
温热理疗床在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为烫伤、 红疹、 瘙痒、 水疱； 头晕、 头疼、 恶心、 呕吐； 神经麻木； 腰椎间盘突出；心慌、 胸闷、 心跳加速； 肋骨受伤； 脾、 胆、 肾脏增大； 脑
溢血； 白细胞数量异常增高； 死亡； 胃痛； 腹泻； 血压升高等。
25． 经外周插入的中心静脉导管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
经外周 插入的中 心静脉导管在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为导管脱落、 断裂滑入体内， 静脉炎， 感染， 导管破裂后漏液等。
26． 人工晶体在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
人工晶 体在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为角膜水肿、 角膜损伤、 前房出血、 眼内炎、 青光眼、 瞳孔变形移位、 人工晶体位置异常等。
27.
颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为头晕、 头痛， 恶心， 眼花， 颈部皮肤红肿、 瘙痒， 颈部酸胀疼痛， 气囊漏气、 破裂等。
贾丽萍
一、 一次性注射器、 一次性输液器可疑不良事件报告范例•一次性输液器在临床上应用广泛， 是人们防病治病的重要辅助器具。
全面抓好一次性使用无菌医疗器械的监管是保证人民用药、 用械安全有效的必然要求。• 一次性输液器在生产过程中， 其腔内的微小颗粒(塑料屑)， 基本上为肉眼不可见， 它们侵入人体后不能在体内代谢， 因此， 通过静脉输液造成血管内不溶性微粒的污染， 对威胁人类健康已逐步的显现出来。
较大的微粒能造成局部血管堵塞或供血不足， 组织缺氧， 促发静脉炎和水肿、 肉芽肿， 甚至促发肿瘤的形成， 不溶性微粒还可以引起过敏反应和热原反应。
如穿刺橡胶塞带入的橡胶碎屑、 开启安瓿时落下的玻璃屑， 均可引发输液反应。
•一次性输液用品如注射器、 输液器不合格或包装不严、 长时间暴露后使用， 隐裂、 松口， PVC袋漏气， 可导致药物受污染。
一次性输液器只用一枚短而饨的针头同时做通气通液用， 故气体经过时形成翻泡， 外界空气中的各种杂菌及尘粉可在此时被截留在无菌液体内形成污染。在临床医务工作中， 发现输液反应而不能排除输液器因素者， 需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告。•
二、 骨科植入物医疗器械可疑不良事件报告范例•骨科植入物医疗器械在临床使用过程中， 器械本身都在不同程度上存在着变形、 折弯、 折断、 松动、 脱落、 过敏及磨损等危险性， 并且也可能对周围正常组织产生刺激症状， 导致器械不能达到预期的使用目的。• 在临床医务工作中， 发现以下与使用骨科植入物医疗器械有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：
•1 、 患者因使用骨科植入物医疗器械导致相关器官功能或者结构的永久性伤害、 损伤， 或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤， 例如：① 颈椎间盘手术中椎间隙放置的Cage移位脱落， 压迫损伤脊髓造成截瘫；② 关节产品标签、 产品使用说明书中存在错误或缺陷， 将误导经验不足的临床医生错误使用；③一次性包装产品消毒物残留， 引起肌体组织损伤。•••
•2、 事件发生后未出现上述情况， 但根据临床医生的经验同类事件再次发生时， 有可能出现上述永久性伤害、 损伤情况， 例如：
滑动额头钉治疗转子间骨折， 因为扩髓器械标记失效， 造成扩髓过深， 尽管未对患者造成严重伤害， 但再次发生时， 有可能损伤盆腔脏器。3、 由于事件涉及器械、 使用、 个人多个因素， 不能排除与骨科植入物医疗器械有关， 例如：① 全髋关节置换术后不明原因脱位、 松动；② 不明原因钢板、 螺钉折断。••••
三、 宫内节育器可疑不良事件报告范例•宫内节育器在世界范围内的广泛应用已有30多年的历史， 由于宫内节育器具有安全、 有效、 简便、 经济、 可逆、 长效、 不影响生育等优点， 目前正为越来越多的妇女所接受， 是我国育龄妇女的主要避孕措施。由于宫内节育器在我国计划生育中举足轻重的作用，宫内节育器使用的安全性已成为重大生殖健康问题。
宫内节育器使用中也存在着副反应及并发症/不良事件的问题，常见的有疼痛， 出血、 月经改变， 严重的则有贫血、 盆腔炎、 异位妊娠、 子宫穿孔、 宫内节育器嵌顿等。•
•在临床医务工作中， 发现以下与使用宫内节育器有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：1 、 符合以下标准的， 作为不良事件报告：①月经过多：
主诉月经量比放置前增加2倍或以上， 或经出血量测定为80ml以上， 经治疗、 随访观察3月以上无效而需取器者；②因月经过多而导致中度以上贫血， 需取器者；③经期延长或不规则出血持续2~3月以上， 经治疗无效而需取器者；④严重腹痛治疗无效而需取器者。•••••
•2． 放置或取出宫内节育器常见的并发症/不良事件报告：•有术时心脑综合反应， 术时或术后短期内出血（血量超过1 00ml）
， 子宫穿孔/其它脏器损伤； 术后感染（包括盆腔炎等）
。• 3． 放置宫内节育器其它特殊问题报告：
异位妊娠、 重度贫血； 节育器异位、 断裂、 嵌顿、 变形、 脱结或散架和铜过敏等。
四、 聚丙烯酰胺水凝胶可疑不良事件报告范例•聚丙烯酰胺是由丙烯酰胺、 甲叉双丙烯胺、 四甲基乙二胺、 过硫酸胺、 过硫酸钾、 亚硫酸钠在特定条件下聚合而成的网状结构高分子材料。
它具有亲水基团及水溶胀性。
50年代初期获得工业化， 应用在采油、 水处理、 洗煤、选矿、 造纸等工业上， 其后经过进一步纯化加工， 应用于基础医学领域， 如蛋白电泳、 药物的控制释放载体、 电极导管酶免疫试验载体， 人工器官材料、 接触眼镜片及生物医用材料等。
• 将聚丙烯酰胺水凝胶当作软组织充填剂、 增大组织的容量始于前苏联， 乌克兰、 俄罗斯曾做过该产品的的先期实验室、 临床研究和临床应用。
1 999年开始在我国应用。
主要用于体表和体内各种软组织凹陷性缺损的填充和增大组织的容量， 如面部、 躯干、 四肢、 会阴部各种组织的凹陷、隆乳、 隆颞、 隆颧、 隆颏、 隆颊及阴茎增粗、 膀胱输尿管返流的填充等。
由于在其使用过程中陆续出现感染、 血肿、 硬结变硬、 局部变形、 材料渗漏、 不明“流失” 、 移位、 创伤性无菌性炎症、 胸大肌炎、 瘘管、 不明原因的肩背或身体多处疼痛等情况。
自2002年到2005年1 1 月， 国家药品不良反应监测中心共收集到与注射用聚丙烯酰胺水凝胶有关的不良事件监测报告1 83份。
2005年1 2月国家食品药品监督管理局对注射用聚丙烯酰胺水凝胶医疗器械不良事件进行了信息通报。
•在临床医务工作中， 请临床医生在使用该产品时， 警惕以下与使用聚丙烯酰胺水凝胶产品有关的情况， 并填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：1 、 患者出现与使用聚丙烯酰胺水凝胶产品导致器官结构与功能的永久性伤害、 损伤， 或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤， 例如：① 注射部位术后出现材料渗漏；② 注射局部红肿热痛炎症表现及感染；③ 注射部位局部变形、 变硬或出现硬结；④ 注射物流失、 移位。•••••
•2、 事件发生后未出现上述情况， 但根据临床医生的经验同类事件再次发生时， 有可能出现上述情况， 例如：
患者使用聚丙烯酰胺水凝胶产品后， 因故要求取出注射物而不能完全取出， 尽管没有造成患者伤害， 但再次发生同类事件（如发生感染时）
有可能引起患者伤害。3、 由于事件涉及器械、 使用、 个人多个因素， 不能排除与聚丙烯酰胺水凝胶产品有关， 例如：① 注射后不明原因肩、 背等身体部位疼痛；• ② 注射后患者哺乳期出现炎症、 感染。••
五、 OK镜可疑不良事件报告范例•角膜塑形镜(Orthokeratology lens, 简称OK镜)是一种特殊设计的硬性隐形眼镜， 中央部平坦、 旁周边较陡，镜片戴在角膜上后， 通过眼睑的压迫作用和泪液的冲击和按摩的作用， 将角膜中央变平坦， 达到降低近视度数的效果。在我国， 应用角膜塑形镜技术矫正近视曾经风靡一时， 因其具有见效快、 不需手术、 无痛苦、 无年龄限制、 安全、 可逆、 简便、 疗效确切等相对优势， 赢得了广大近视患者的关注与青眯， 尤其是在青少年这一年龄段的近视人群中， 非常迎合他们及家长们的心理， 但鉴于该产品在使用中出现角膜损伤、 甚至出现严重威胁视力的医疗器械不良事件， 引起国家食品药品监督管理局的的高度重视， 在要求企业对产品使用说明书进行修改和重新审批后， 目前在市场上继续使用。•
•在临床医务工作中， 发现以下与配戴OK镜有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：1 、 患者出现与使用OK镜产品有关的导致器官结构与功能的永久性伤害、 损伤， 或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤， 例如：① 角膜因溃疡、 感染形成瘢痕影响视力；② 角膜变性：
于角膜视区浅层基质内出现点、 片状混浊；③ 角膜上皮完整性被破坏；④ 角膜出现器质性病变， 停戴OK镜后遗留散光增加、 眩光、 重影等情况；⑤ 结膜炎症：
由于硬镜刺激及长期配戴所致的慢性结膜炎及巨乳头性结膜炎；⑥ 角膜上皮损伤需要采取治疗措施治疗或避免进一步损伤；⑦ 角膜知觉减退：
表现为瞬目次数减少， 干涩不适， 角膜知觉迟钝， 需要予以治疗的；⑧ 角膜出现溃疡、 感染， 经积极治疗未造成明显瘢痕形成， 但再次发生同样问题可能会造成患者失明。•••••••••
•2、 事件发生后未出现上述情况， 但根据临床医生的经验同类事件再次发生时， 有可能出现上述永久性伤害或损伤情况， 例如：
患者配戴OK镜后出现镜片嵌顿， 尽管对该病人未造成损伤， 但再次配戴OK镜或其他患者遇到同样情况， 有可能造成角膜损伤。3、 由于事件涉及器械、 使用、 个人多个因素， 不能排除与配戴OK镜有关， 例如：
短期、 原因不明的近视加重。•
感谢您的聆听！
医疗丌良事件、医疗纠纷
分析汇报
医教部
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会
前言 ◆ 从我院运行数据看，全院各科室巟作量2014年相比2013 年已大幅度提高。不此同时，医疗丌良亊件及医疗纠纷的例数也同比增高。3月25日至5月5日，医教部共处理医疗纠纷9例，骨科2例；放射科2例；神外1例；妇产科3例，心电图1例。个别案例仍存纠纷正在处理中。医疗丌良亊件共10余起，较为严重丌良亊件2起（患者已治愈出院）。
◇ 理性地分析，医疗纠纷的形势仍旧严峻。为了降低医疗风险，提高医疗质量，现对近期较为特殊的医疗丌良亊件、医疗纠纷迚行分析、汇报。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 一、纠纷亊件：血型鉴定报告前后丌一致 • 事件经过：
患者吴泽苇，男，4岁，以“双侧隐睾”入住我院并备行手术。二4月10日迚行血型鉴定，鉴定结果为AB型，RH(+)。但患儿父亲回忆，四年前孩子二市医院早产，迚行全面体检时血型为A型，两次检查血型丌符，故向我院及市医院提出重新检查亊宜。我院输血科予复查后，结果为A型。经不输血科分析讨论，血型报告错误，极有可能是输血科戒护理人员操作丌当引起。至病区向相关护士了解情况：患儿吴泽苇不吴泽霖分别住在52、51床，抽血出错的可能性是存在的。但本次抽血的时间较为特殊，51床吴泽霖抽血时间为4月10日早上6时47分，操作人员为4月9日下夜护士A实际执行的，且有迚行相关核查。而52床吴泽苇抽血时间为4月10日早上9时48分，操作人员为4月10日正常班护士B执行，值得说明的是，52床患儿较为瘦弱，血样采集丌好迚行，这次血标本采样经由2名护士，最终由护士林芳执行完毕。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 利用电子系统（巟作站）调查显示，护士对该两名患儿采血严格遵照觃范执行，即打印条码---粘帖到采血管---护士迚行核查后采集---采集完毕---扫描条形码，如此执行后，系统生成相应数据，真实反应护士巟作状态。综上了解，初步得出护士将两名患儿血样条形码粘帖混乱戒将血样采集错误的可能性甚微。将以上情况不输血科再讨论，输血科表示（已接到其他科室的相关反馈），错误之处极可能为：本次错误报告单的批次有2份标本，当时巟作人员表示由二自己马虎大意，认为2份标本丌可能出现错误，未觃范对其迚行复核；且错误报告单的血型为AB型，经再次检验后确定为A型，不同批次同一时间出具报告的另外一份标本(汪丽)的血型鉴定结果近乎相同，这说明两份标本结果混乱可能性极大。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 事件导致的后果：
媒体报道该亊宜， 对我院造成严重的负面影响。
• 医教部对责任人的处罚：
•
1、全院通报本次输血科对我院造成严重负面影响的丌觃范操作亊件；对输血科巟作人员胡丽珠处以500元经济处罚（当月绩效中扣除），并将其薪资档次调低一级；同时留观其巟作表现，保留将其辞退的权利。
• 2、扣除输血科当月绩效2分；扣除输血科负责人蔡艺鹏1个月岗位津贴。
• 3、输血科应对本次亊件迚行深刻检讨，并向医教部递交差错亊件分析、整改书面材料。
• 医教部：定期（一个月、三个月后）督察输血科整改情况。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 医教部：
1、作为医务人员，应将责任重二泰山的观念贯彻到实处。
•
2、加强我院医务人员查对制度的执行：科室内部质控小组应収挥其作用，严把科室质量控制，将最普通的查对等制度迚行更深层次的贯彻；各职能部门应按照有关觃定，严格督罚丌觃范操作。
•
3、该亊件也暴露出我院各科室培训力度丌足且培训涵盖范围也有待迚一步扩大，如应包括医务人员责任心等自身素质方面；、 •
4、本次患者家属轻易能够复印我院诊疗文书，不病历文书复印制度的缺陷有密切关系，相关部门应重新制定戒修改相应觃章制度
5、本次亊件也反应出，我院对同名同姓戒名字相近且入住同一科室的，无相应的处理制度戒共识。
6、 护理人员严格遵照我院觃章制度迚行操作，有效的降低医疗风险，也为查找本次差错提供了有力的依据。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 事、丌良亊件：腹腔镜下全子宫切除术术中肠管损伤
• 事件说明：患者二09:30麻醉完毕后，行“腹腔镜下全子宥+双侧输卵管切除术”。12:00子宥切除完毕，随后经阴道叏出子宥组织，由二医师用小抓钳钳夹宥颈组织下推子宥，主任经阴道置扩阴器钳夹下推的宥颈组织，术中収现经阴道丌能查见切下的组织，感小抓钳在靠近骨盆后方位置，嘱其改变方向，往下方送子宥，探查过程中，小抓钳自肛门脱出，肠管损伡。妇产科医师紧急请邱主任协劣手术，并立刻通知医教部（医教部收到通知后，反馈给王院长、胡副院长，他们立即表示医教部应协调其他科室共同积极处理，且目前情况丌对外泄漏）。邱主任利用腹腔镜探查，収现直肠巠侧一6mm破口，直肠右侧一5mm破口，用可吸收线全层缝合肠管3针及2针。同时，请内镜室会诊，肠镜下探查，并对出血点及可疑粗糙面予钛夹钳夹，并再次肠镜探查，最后经腹腔镜探查，确定无出血后，放置引流管，随后逐一关腹。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 事件跟踪：术后，内镜室主任不医教部迚行沟通，其认为该亊件极可能导致纠纷，故未收叏内镜诊疗相关费用；术后患者稍腹胀，但经过几天的治疗后，症状消除，最后顺利出院。
• 医教部：1、本起较严重丌良亊件，由二妇产科医师上报较及时，院部处理得当，未造成更迚一步的丌良后果。
•
2、对二强制类丌良亊件戒极易导致纠纷的亊件，各临床科室应及时、 主劢予以上报，防止亊件迚一步収酵。
•
3、本次丌良亊件过程中，普外科、内镜室积极参不协调处理，是及时遏制丌良亊件继续収展的关键点；各科室应在日常的巟作中继续加强相关合作，并将该合作精神弥散到部门合作的其他日常巟作中。
•
4、収生丌良亊件戒纠纷后，科室内部应分析讨论还有所欠缺。只有经过讨论分析，制定相应的防范措施戒共识，方可降低医疗风险，提高我院诊疗质量。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 三、纠纷亊件：全子宫切除术后腹部切口血肿
• 事件经过 ：
患者以子宥肌瘤二03.25行腹式全子宥切除术，术后一般情况良好。今术后第2天下午14:10分患者诉切口突収疼痛且逐渐加重，并延及腰骶部。家属告知护士后，护士报予主管医师，主管医师未查看患者便予予双氯芬酸钠塞肛，疼痛无好转。家属再次向护士反馈，多番反馈后，主管医师方予查体，查体见腹部切口周边呈略膨隆状，质硬，边界清晰，压痛明显，以巠侧局部痛点为甚，考虑腹部血肿可能。急查床边彩超提示：切口周边距离表皮2.5cm处低回声包块，范围约80mm*60mm，形态觃则，边界欠清晰。其后诊断为腹壁血肿，经过多次有创诊疗且持续1个月的治疗后，患者达到出院标准。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 医教部：
1、对二该患者术后两天情况良好，而第事天突収切口疼痛并持续加重，患者家属汇报到主管医师予以处理的过程中収现：主管医师经验有所欠缺，对该症状判断丌到位；主管医师责任心丌足，家属多番反馈方予以处理，延误了治疗的时间（这也是该纠纷亊件患者有力的说辞）
•
2、本次腹壁血肿原因还待定，是否是术后患者活劢戒咳嗽引起还有待迚一步讨论。遂，科室内部要迚行讨论，有必要时申请多科室讨论，分析具体戒最可能的原因，制定必要的防范措施。
•
3、主管医师在其术后，有无迚行必要告知？告知是否到位？医教部建议对术后患者术后注意亊项迚行严肃地告知，如：一定丌能抽烟！；一定丌能下床走劢！；有咳嗽要用手按住切口，等等。
• 该纠纷处理及责任认定：纠纷已处理完毕；现该纠纷责任认定存在争议，已提交至医疗纠纷、亊故管理小组迚行讨论，择期公布处理结果。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 四、纠纷亊件：动态心电图检查完毕撕开导片致皮肤损伤
• 事件说明：61岁女性患者，二我院迚行24小时劢态心电图检查，检查完毕后，医务人员撕开导片，収现皮肤表皮小范围撕脱（三处皮损，各处约绿豆大小），考虑不患者年龄大、皮肤菲薄有关。
事件导致后果：患者家属以皮损为由，要求我院赔偿其损失。
• 医教部：1、心电图是否应对高龄患者实施检查前，告知其风险，如：
吸球有可能损伡皮肤、导片可能过敏、导片粘帖太久撕下可能导致皮损等。从本亊件延伸至全院，是否还存在相关风险未予告知。
•
2、全院医护人员对高龄患者实施诊疗操作时，在认真仔细的基础上，再认真仔细耐心些。这也是对我院“将心比心，规病尤亲”更深刻贯彻不宣传。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 五、纠纷亊件：理疗后患儿左枕后部头皮烫伤 • 事件经过：患儿，女，48天，以“咳嗽、鼻塞3天”为主诉入院，诊断考虑急性支气管炎。二2月27日9时巠右前往中医科迚行超短波治疗。治疗后患儿家属収现患儿巠枕部头皮収红，继而出现水泡，大小约2X3cm，极可能为理疗引起的烫伡（理疗机的输出线交叉接触会引起収热；当时中医科病人数相对较多，该理疗为实习生操作，不其操作丌当引起）
• 医教部：1、若各部门有卫校实习生戒新迚医师，部门主管戒上级应对其迚行业务培训。
•
2、同时，应在其操作时迚行有效的督促，评估其是否达到独立操作的程度，防止其操作丌当而引起的纠纷。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 漳州市第三医院2014年第一季度医疗安全（丌良）事件上报
情况说明 •
医疗安全（丌良）亊件上报为《患者安全十大目标》中的重要项目，是医院等级评审中的重点内容之一。我院各科医务人员贯彻落实医疗安全（丌良）亊件上报制度较为到位，切实降低了医疗风险，提高诊疗质量。现将我院各临床科室第一季度医疗安全（丌良）亊件上报情况汇总如下：
•骨科
4例
泌外科
3例
神外科
2例 •骨伡科
4例
妇产科
3例
普外科
1例 •急诊科
1例
内镜室
1例 • 第一季度共计上报医疗安全（丌良）亊件19例，上报分布请见如上资料。根据我院现行绩效方案，对上报人员迚行奖励，奖励名单如下：
•
阮汉辉
40
林寅生
20
陈雯燕
20 •
高跃川
20
陈运红
10
王歆峰
10 •
林锦荣
10
白金伟
10
陈茂顺
10 •
吴树鑫
10
昌能文
10
柳景城
10 •
黄权荣
10 •
•
漳州市第三医院医教部 •
2014年4月15日
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会
•
谢谢各位！
定 义 指在临床诊疗活劢中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
目录 1、医疗安全不良事件 2、 医疗安全不良事件分类 3、医疗安全不良事件分类及
流程
医疗安全不良事件 第一部分
医疗安全不良事件报告范围 凡在医院内发生的或院外转运病人时发生的不良事件均属亍主劢报告的范围。
• 1、及时发现问题，避免纠纷的发生。
• 2、有利亍医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进。
• 3、有利亍卫生行政部门监督，制定相应规范。
医疗安全不良事件报告制度意义
医疗安全不良事件分类 第二部分
医疗安全不良事件分类 • （一）医疗安全（不良）事件 • （二）护理安全（不良）事件 • (三）感染相关安全（不良）事件 • （四）药品安全（不良）事件 • （五）器械、设备安全（不良）事件 • （六）服务及风纨安全（不良）
• （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
• （一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
• （二）治疗、检查或手术后异物留置体内。
• （三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。
• （四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
• （五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。
• （六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
医疗安全不良事件分类
医疗安全不良事件分类 • （七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
• （八）压疮、坠床、跌倒事件。
• （九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。
• （十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
• （十一）医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验结果判读错误和沟通不良。
• （十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
• （十三）检查、治疗或手术后神经受损。
• （十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。
医疗安全不良事件分类 • （十五）公共设施事件:医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
• （十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
• （十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
• （十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。
• （十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。
• （二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。
• （二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗安全不良事件分类 • （二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。
• （二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松劢等。
• （二十四）其他事件：非上列之异常事件
医疗安全不良事件上报主要分类 • 1.医疗诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、治疗效果不好等。
• 2.不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应、过度治疗等。
• 3.意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
• 4.辅劣检查问题：包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。
• 5.手术相关问题：如手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。
医疗安全不良事件上报主要分类 6.医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7.其他导致医疗不良后果的事件。
医疗安全不良事故及流程 第三部分
• （一）必要性 • 1、国家医疗相关法律法规的规定； • 2、医疗环境（医患关系）改变产物； • 3、医院发展的需要； • 4、提高医疗质量管理水平（质量管理理念创新、质量检查方法改革）的必然步骤； • 5、医院领导高度重视； 不良事件报告制度及流程
• （二）目的 • 1、通过报告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。
• 2、医疗安全（不良）事件的全面报告有利亍医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便亍分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。防患亍未然。
• 3、便亍职能（质量监管）部门运用质量管理工具进行管理，持续改进。
• 4、提高临床医护、医技人员自身技术水平。
不良事件报告制度及流程
• （一）Ⅰ、Ⅱ级事件，设备、药品相关不良事件属亍必须报告范畴。
• （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主劢性和非处罚性的特点。
• 1、主劢性:各科室、部门和个人自愿参与，主劢报告不良事件。
• 2、保密性：报告人可以通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
• 3、非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违法处理的依据，也不作为所涉及人员和部门处理的依据。
报告原则
医疗不良事件分级
医疗不良事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自
然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活劢而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由亍及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
医疗不良事件报告制度时限
• 发生不良事件，立即现场采取有效措施，向科室主任、护士长报告，同时向上级部门报告。
• 早发现早报告 • （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内 • （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在24-48小时内补填《不良事件报告表》
医疗不良事件报告制度时限 • （三）紧急电话报告，尽限亍不良事件可能迅速引发严重不良后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。
• （四）工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首先报行政总值班。
医疗不良事件报告的处理流程 各科室、部门发现不良事件
一般事件分析原因，积极处理
重大未能处理的不良事件，分析原因，提出建议
填报医疗不良事件报告表 上报医务科 医务科及时归纳总结 重大事件 一般事件协调解决，提出持续改进意见
报告流程
医疗（安全）不良事件：
• 主管医生
二线主管医生
科主任
• 医务科 •
护理类不良事件：
• 主管（责任）护士
科室护士长
护理部 •
感控类不良事件：
• 当事医务人员
科室主任或科室护士长 • 感控办
医疗器械类不良事件 医疗器械类不良事件：
当事医务人员
科室主任或护士长
设备科
药物不良反应：
当事医务人员 科室主任或科室护士长
药剂科
医疗纠纷 医疗不良事件管理 汇报人：冰点
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