颌骨骨折伴发颅脑损伤患者手术时机的探讨

[摘要]目的 探讨颌骨骨折伴发颅脑损伤患者颌骨骨折的手术时机。方法 选取我院2016年6月～2017年12月入院的颌骨骨折伴发颅脑损伤患者80例，在患者知情同意的情况下由神经外科、麻醉科联合口腔颌面外科会诊后，根据患者的生命体征及能否耐受手术和麻醉情况将其纳入同期手术组、早期手术组、延期手术组。分析患者术后1个月的咬合关系、张口度等指标及术后1周的GCS评分变化、血常规及肝肾功能指标。结果 同期手术组的咬合关系正常率高于早期手术组、延期手术组，错■畸形率、张口受限率均低于早期手术组、延期手术组（P<0.05）。三组的GCS评分、血常规及肝肾功能指标阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 颌骨骨折合并颅脑损伤患者在生命体征平稳，患者能耐受手术及麻醉的情况下，可以同期或早期进行颌骨骨折复位固定术。

[关键词]颌骨骨折；颅脑损伤；手术时机

[中图分类号] R782.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）9（a）-0047-03

[Abstract] Objective To explore the surgical timing of jaw fracture complicated with craniocerebral injury. Methods A total of 80 patients with jaw fracture complicated with craniocerebral injury admitted into our hospital from June 2016 to December 2017 were selected. In the case of informed consent of the patients and after the consultation of doctors held by the neurosurgery department， anesthesiology department combined with the oral and maxillofacial surgery dpartment， according to the patients′ vital signs and whether they can tolerate surgery and anesthesia， the patients were assigned into the same period surgery group， the early surgery group， and the delayed surgery group. The occlusal relationship， mouth opening degree and other indicators 1 month after operation， and GCS score change， blood routine and liver and kidney function indicators 1 week after operation in patients were analyzed. Results The normal rate of occlusal relationship in the same period surgery group was higher than that in the early surgery group and the delayed surgery group， the malocclusion rate and the limited rate of mouth opening of the same surgery period group were lower than those in the early surgery group and the delayed surgery group （P<0.05）. There was no significant difference in the positive rate of GCS score， blood routine test and abnormal liver and kidney function indicators among the three groups （P>0.05）. Conclusion If patients with jaw fracture and craniocerebral injury have stable vital signs and can tolerate surgery and anesthesia，and they can be given the reduction or fixation of jaw fracture at the same time or early stage.

[Key words] Jaw fracture； Craniocerebral injury； Surgical timing

隨着我国社会的进步和交通运输业的发展，人们出行使用的交通工具越来越多，同时伴随而来的交通事故也越来越多。高能量和高动量颌面部骨折在颌面部创伤中的构成比不断提高，其显著特点是多处创伤，即在颌面部骨折发生的同时，全身其他部位也发生创伤[1]。头颈部是人体的生命中枢，由于解剖位置关系，容易受到外伤后造成颌骨骨折并常常伴有颅脑损伤[2]。对于这类患者，一直以来，临床医生强调优先抢救生命[3]，待颅脑损伤治愈后再考虑颌骨骨折的治疗。颅脑损伤的恢复时间非常长，很多患者受伤1～2个月后都还会有头晕等不适症状[4]。同时颌面部的血供非常丰富，颌骨骨折愈合快，骨折2周即可纤维畸形愈合[5]，若颅脑损伤的处理超过2周以上，即会给颌骨骨折的治疗带来困难，且上下颌的咬合关系也常不能得到较满意的恢复[6]，因患者不能正常进食而影响颅脑损伤的恢复，这样不仅影响患者的生活质量，同时加重了患者的经济负担。目前对于颌骨骨折伴发颅脑外伤是否适宜同期手术，在临床上仍有一定的争议[7]。因此，探讨同期或早期进行颅脑损伤及颌骨骨折手术的可能性具有非常重要的意义。

1资料与方法

1.1一般资料

选取于2016年6月～2017年12月在我院就诊的颌骨骨折伴发颅脑损伤的患者80例，所有患者均告知本人及（或）其家属不同时期行颌骨骨折手术的风险及利弊，患者及（或）其家属自主选择手术时机，并签署同意书。根据患者的病情及患者的意愿，将手术患者分为同期手术组、早期手术组和延期手术组。三组患者分别在不同时期进行颌骨骨折手术。同期手术组30例：男18例，女12例；平均年龄42岁；早期手术组27例：男16例，女性11例；平均年龄40岁；延期手术组23例：男12例，女11例；平均年龄41岁。受伤原因包括交通事故、高处坠落、打架斗殴、运动及工伤等。颌骨骨折部位包括上颌骨Lefort Ⅰ型 10例（12.5%）；上颌骨Lefort Ⅱ型 18例（22.5%）；上颌骨Lefort Ⅲ型16例（20.0%）；下颌骨单发部位骨折（单纯髁部、下颌角部、体部等1个部位骨折）15例（8.3%）；下颌骨多处骨折（下颌骨髁部、下颌角部、体部等2个或多个部位骨折）10例（19.4%）；上下颌骨同时骨折的11例（13.8%）。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

对所有患者进行Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）评分[10]评分，GCS评分<8分，为重度颅脑损伤；GCS评分8～12分，为中度颅脑损伤；GCS评分12～15分，为轻度颅脑损伤。同期手术组包括轻度颅脑损伤26例，中度颅脑损伤4例。早期手术组包括轻度颅脑损伤7例，中度颅脑损伤20例。延期手术组包括中度颅脑损伤20例，重度颅脑损伤3例。同期手术组即患者在行颅脑手术的同时或者受伤24 h内，在患者生命体征平稳时，由神经外科医生和麻醉医生共同评估患者可以耐受同期行颌骨骨折手术。早期手术组即患者行颅脑手术时不宜进行颌骨骨折手术，但是在受伤1周内完成颌骨骨折手术。延期手术组即患者受伤2周后进行颌骨骨折手术。有3例患者的GCS评分<8分[8]，属于重度颅脑损伤患者，其可能长期处于昏迷靠呼吸机维持生命或者处于植物状态，故其进行颌骨骨折手术治疗的必要性还有待讨论。因此这3例患者暂时先进行颅脑损伤治疗，未进行颌骨骨折手术治疗，其余77例患者皆进行了颅脑损伤治疗及颌骨骨折手术治疗。在全身麻醉情况下，根据受伤部位及骨折情况，采取不同的手术切口及骨折复位固定方式[9]，包括口内（前庭沟）、口外（头颅冠状向、下颌下缘、耳屏前等）切口，微、小钛板钛钉固定方式。

1.3观察指标

术后1周内对患者进行复查GCS评分及血常规、肝肾功能、体温等；术后1个月复查患者的咬合关系及张口度情况[11]。术后GCS评分下降3分以上者[12]，提示颅脑损伤加重者，记为阳性；白细胞>12×109/L，肝肾功能提示异常者，体温>38.3℃或者<36℃，均记为阳性。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组术后1个月治疗效果的比较

2.2三组GCS评分阳性、血常规及肝肾功能指标阳性率的比较

三组患者的GCS评分、血常规及肝肾功能指标阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

3.1颌骨骨折伴发颅脑损伤患者的紧急处理原则

颌骨骨折伴发颅脑损伤的患者若出现昏迷、躁动、抽搐、休克等危及生命的症状，应该在第一时间抢救生命。保持呼吸道通畅，必要时进行气管切开。建立静脉通道，完善全身CT及MRI 等检查，以免遗漏胸腹部损伤[13]。

3.2頜骨骨折的不同时期手术

在患者完成颅脑减压清除颅脑血肿及排除胸腹部等重要脏器损伤后，若患者的生命体征平稳应积极对颌骨骨折进行同期或早期手术。错过了同期或早期救治的机会容易形成错位愈合、咬合错乱、面部畸形，不但加大了延期手术的难度，而且也影响延期手术的治疗效果，往往错位愈合患者的延期手术疗效很难达到同期或早期手术的疗效[14]，且患者需要承受更严重的手术创伤，严重影响其身心健康。本研究结果显示，同期手术组的咬合关系正常率高于早期手术组、延期手术组，错■畸形率、张口受限率均低于早期手术组、延期手术组（P<0.05）；三组患者的GCS评分、血常规及生化指标阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示早期进行颌骨骨折复位固定术是可行的。因此，只要患者能耐受、生命体征平稳，应该积极进行同期或早期的颌骨骨折复位固定术。

3.3手术方法

口腔颌面部因其解剖位置是麻醉插管部位又是手术部位。因此，手术过程中要注意保护麻醉插管，及时吸出气管内的痰液、血液，必要时可采用气管切开[15]。手术切口要注意美观，口外切口多在头颅冠状切口、下颌骨下缘、耳屏前等部位；口内切口可从前庭沟处进行[16]。直视状态下可以采用钛板钛钉精确复位骨折断段，咬合关系一般良好，大多数不用进行颌间牵引，这样有利于保持患者的口腔卫生，同时有利于其术后吸痰，保持呼吸道通畅[17]。早期恢复患者的咬合可以促进患者营养的补充，加速其伤口愈合。

综上所述，颌骨骨折合并颅脑损伤的患者在生命体征平稳，患者能耐受手术及麻醉的情况下，可以同期或早期进行颌骨骨折复位固定术。

[参考文献]

[1]Hopper RA，Salemy S，Sze RW，et al.Diagnosis of midface fractures with CT：what the surgeon needs to know[J].Radiographics，2006，26（3）：783-793.

[2]Imahara SD，Hopper RA，Wang J，et al.Patterns and outcomes of pediatric facial fractures in the United States：a survey of the National Trauma Data Bank[J].J Am Coll Surg，2008，207（5）：710-716.

[3]张清彬，东耀峻，李祖兵，等.正颌外科技术在陈旧性颌骨骨折治疗中的应用[J].中国口腔颌面外科杂志，2008，6（4）：299-302.

[4]Stranc MF，Skoracki R.A complication of submandibular intubation in a panfacial fracture patient[J].J Maxillofac Surg，2001，29（3）：174-176.

[5]Gulses A，Oren C，Altug HA，et al.A new preoperative radiological assessment in Le FortⅠsurgery：anterior nasal spine-sphenoidal rostnum[J].Oral Maxillofac Surg，2014，18（2）：197-200.

[6]Amaral MB，Bueno SC，Silva AA，et al.Superolateral dislocation of the intact mandibular condyle associated with panfacial fracture：a case report and literature review[J].Dent Traumatol，2011，27（3）：235-240.

[7]田卫东，李声伟，潘剑，等.面中部骨折手术治疗及坚固内固技术的应用[J].华西口腔医学杂志，1999，17（2）：136-139.

[8]谭颖徽，周中华，张建设，等.伴全身多系统创伤颌面伤患者的综合救治[J].中国口腔颌面外科杂志，2012，10（3）：212-216.

[9]王忠诚.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：284.

[10]杨华清，何宏生，李玲，等.严重多发伤骨折确定性手术的时机选择[J].创伤外科杂志，2012，14（3）：236-238.

[11]苏军.颌面部多发伤患者的个体化口腔护理[J].医药论坛杂志，2010，31（24）：202-203.

[12]李汝信，章鸣，王干生，等.多发性创伤脾切除术后抗凝治疗致急性大出血1例报告[J].创伤外科杂志，2011，13（4）：378.

[13]Bakardjiev A，Pechalova P.Maxilofacial fractures in Southern Bulgaria：a retrospective study of 706 cases[J].J Craniomaxillofac Surg，2007，35（3）：147-150.

[14]Clauser L，Galie M，Mandrioli S，et al.Severe panfacial fracture with facial explosion：integrated and multistaged reconstructive procedures[J].J Craniofac Surg，2003，14（6）：893-898.

[15]劉彦普，周树夏.下颌骨骨折加压固定的骨愈合组织学研究[J].实用口腔医学杂志，2009，12（4）：268.

[16]谢远鸿.改良负压封闭引流术辅助治疗口腔颌面部间隙感染的效果[J].中国当代医药，2017，24（13）：121-123.

[17]姚兆友，王栋，尹颂豪，等.聚左旋乳酸可吸收骨固定系统在下颌骨骨折内固定术中的应用效果[J].中国医学创新，2017，14（8）：44-48.

（收稿日期：2018-01-26 本文编辑：许俊琴）