改良平片无张力疝修补术在腹股沟疝中的应用

【摘要】 目的 探讨一种经济实用的腹股沟疝修补方法。方法 采用改良的无张力疝修补方法对2010年6月以来收治腹股沟疝患者56例行手术治疗，观察手术效果及并发症情况。结果 56例患者无1例复发。并发尿潴留19例，均为腰硬联合麻醉者。阴囊血肿1例，皮下脂肪液化2例，出现低热26例。切口疼痛多能耐受,术后异物感不明显，费用低，住院时间短。结论 改良平片无张力疝修补术符合疝修补理念，取得了满意的效果，减轻了患者的经济负担，是一种适合基层医院，相对理想的腹股沟疝修补方法。【关键词】 改良； 无张力疝修补术； 腹股沟疝The application of improvement of flat tension-free hernioplasty during the groin hernia JING Xiao-liang, BU Fan-zhang, XIE Long. People Hospital of the Second Xiayi, Xiayi 476400, China【Abstract】 Objective To explore an economical and practical groin hernia repair method.Methods 56 cases underwent surgical treatment since June 2010 by improved tension-free hernioplasty.Results There was no case relapsed. There were 19 cases of urinary retention who underwent combined subarachnoid epidural anesthesia, 1 case of scrotum hematoma, 2 cases of subcutaneous fat liquefaction, 26 cases of low thermal. Postoperative pain of incision could be tolerated. Foreign body sensation was not apparent. Cost was low. Length of hospitalization was short.Conclusion Improved tension free hernioplasty is a better method, which meets hernia repair concept, reduces the economic burden of the patients, and shows satisfactory result. It is suitable for primary hospital.【Key words】 Improvement； Tension free hernioplasty； Inguinal hernia 无张力疝修补术普及20多年来，应用补片已经成为疝修补术的一种“潮流”。然而，合成疝补片毕竟是一种异物，其置入人体后会产生相应的机体反应，由此带来并发症。如何在临床中尽可能减少补片的置入，避免并发症的产生，而又达到相对理想的治疗目的，是临床医生亟待解决的问题。2010年6月～2011年6月，笔者对本院收治的腹股沟疝患者56例在Shouldice法的加强腹横筋膜的缝合、重建合适内环后，采用Lichtenstein法，即以平片进行腹股沟后壁加强缝合，不用网塞充填，即改良平片无张力疝修补法进行修补手术，取得了满意的治疗效果。结合文献资料分析报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料 本组56例，男53例，女3例。年龄20 ～96岁，平均46.8岁。其中斜疝31例（约55%），包括嵌顿疝6例，滑动疝5例，双侧疝3例；直疝20例（约37%），包括滑动疝2例，复发疝2例；股疝3例（约5.3%），均为女性，包括嵌顿疝2例；复合疝（斜疝+直疝，即裤腿疝）2例（3.5%）。1.2 类型及构成比 根据本科教材第七版腹股沟疝分类方法^［1］。见表1。表1 56例腹股沟疝分类及构成比1.3 合并症 56例腹股沟疝患者有25例伴有其他合并症。见表2。1.4 材料 采用单丝聚丙烯轻量型善诗^成型疝修补平片^［2］。1.5 手术方法 采用连续硬膜外麻醉42例，其中2例因效果差而改全麻。其余均局麻下施术。采取腹股沟上方2 cm、平行腹股沟韧带斜切口，长约4～5 cm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜后，显露腹外斜肌腱膜并略作分离。在腱膜上切一小口，然后用剪刀锐性剪开腹外斜肌腱膜，向下打开外环口，向上达腹内斜肌弓状缘上2 cm，此时可显露出髂腹下神经及表2 25例伴有并存病种类及构成比髂腹股沟神经，注意保护。提起并剪开提睾肌，稍向两侧分离，注意保护行走于其边缘的髂腹股沟神经。寻找疝囊，游离疝囊至内环口，显露腹膜外脂肪。疝囊较大者可将疝囊横断，远端切开、扩大，并以干纱布擦成糙面，以免睾丸鞘膜积液形成；小的疝囊直接游离。于疝囊颈部高位贯穿结扎疝囊并回纳。游离精索，上达内环口，下到耻骨下2 cm。探查内环口大小及后壁缺损情况，若后壁松弛、缺损过大，则自内环口切开腹横筋膜达耻骨筋膜，以Shouldice法折叠缝合腹横筋膜，重建内环口，使之仅能容纳精索通过；若后壁缺损不大，则不用切开腹横筋膜，而仅将内侧腹横筋膜与髂耻束加强缝合，以手触感觉后壁有力，缺损不明显为度。然后，以成型疝修补平片置于精索后，内下角与耻骨结节处腱膜组织缝合固定，覆盖耻骨结节2～3 cm，内侧固定于腹内斜肌与腹横肌的联合腱膜上，外侧与腹股沟韧带及髂耻束相缝合，上方环绕精索处两瓣叶缝合固定一针，注意使补片展平，不皱缩，精索不受卡压。对于女性股疝患者，若股疝嵌顿，则于腹股沟韧带外侧切开，还纳疝内容物后于内环处加强缝合腹横筋膜之缺损，封闭内环，必要时可将子宫圆韧带一起缝合。再以上述方法置入平片并妥为固定。间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，最后缝合外层组织至皮肤。1.6 手术时间 手术时间最长130 min（改麻醉的双侧疝），最短30 min。平均56 min。2 结果56例患者随访2个月～1年，无1例复发。（1）术后下床活动时间：局麻者手术结束后自行步入病房。连硬外麻者则6 h麻醉恢复后即下床活动。（2）术后疼痛情况：连硬外麻醉者术后带镇痛泵，疼痛程度因个体差异不同，有16例患者疼痛反应重，应用盐酸哌替啶止痛。一般术后3 d即不明显。（3）术后发热情况：26例体温在37.5 ℃～38.1 ℃之间，2例术后第4天体温超过38.5 ℃，后查明为切口皮下脂肪液化引起。其余患者无发热。（4）术后进食情况：局麻者术后不禁食。连硬外麻醉者一般于术后6 h麻醉恢复后进食。（5）并发症情况：本组并发尿潴留19例，均为腰硬联合麻醉者。下尿管10例，通过物理疗法排尿9例。并发阴囊血肿1例，经引流及换药而治愈。阴囊水肿3例，经应用皮质激素及理疗而缓解。并发睾丸鞘膜积液1例，为大疝囊残余所致。3个月后再次手术治愈。并发皮下脂肪液化2例，经引流及换药而治愈。（6）异物感：5例患者有切口紧压感及麻木感，经用热敷及微波光疗，一般1周后症状缓解。（7）住院费用：总费用最低800元，最高3200元，平均1600元。（8）住院时间：最短1 d，最长12 d（阴囊血肿再手术者），平均5.4 d。3 讨论自上世纪80年代，基于对腹股沟区解剖的重新认识，Lchtenstein提出“无张力疝修补手术”（The tension-free hernioplasty）的概念以来，疝外科发生了革命性的变化。从传统的修补术，到应用补片无张力疝修补，再到腹膜前间隙修补、腹腔镜下疝修补，疝外科正一步一个台阶的向前推进。修补材料从平片、充填网塞，到Prolene及Kugel补片依不同的修补方式而相继产生，加上补片公司的推介及修补材料给医生及医院带来的巨大利益，使得补片应用即使在基层医院也是普遍行为，甚至有些医生连是禁忌证的小儿疝气也用补片修补，达到了滥用的程度。然而，补片毕竟是一种异质体，置入后会引起人体的相应反应。术后浆液肿，血肿及补片造成的感染、腹腔粘连等并发症，使得处理起来比不用补片更加棘手，特别是重量型小孔补片引起皱缩，坚硬^［3］，会引起慢性疼痛及异物反应，阻碍腹壁的正常运动，即使轻量型单丝补片也并非完全理想的修补材料，还存在着一些瑕疵，大块或多层置入也存在着风险，加上手术技术水平差异，使得目前的无张力疝修补术还达不到“没有复发，疼痛或感染，瘢痕最小，并且可以改善生存质量”的最佳临床结局^［4］。比较传统疝修补方法及各种无张力疝修补方法，Ferguson法只适用于小儿疝气，Bassini法、Halsted法及Mcvay法因不同组织间张力性缝合，术后疼痛，复发率高而渐被淘汰。Shouldice法是在腹横筋膜加强缝合、内环重建的基础上再用Bassini法修补腹股沟管后壁，其仍为张力性缝合。平片无张力疝修补法因不作腹横肋膜的修补，内环处仍为薄弱区，腹股沟疝患者由于疝出物的长期作用，其腹横筋膜均薄弱，松弛，若不做修补，单层补片很难封闭Fruchaud耻骨肌孔^［5］。当腹压增高或补片皱缩、滑脱时容易出现疝复发。疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow术）由于充填物是多层异物填入，无疑增加了补片的厚度，组织反应重，加上疝环与网塞大小不一致，向腹腔突出的网塞易造成纤维硬结而致疼痛和异物感^［6］，而且还存在网塞移位的风险^［7］。而巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa术）、Gilbert采用Prolene双层疝修补装置修补术以及Kugel疝补片修补术，由于创伤大，技术要求高，补片价格昂贵，在基层医院很难开展。基于上述认识，笔者将Shouldice法与Lichtenstein法结合起来，即在腹横筋膜加强缝合、重建内环后，不以Basssini法修补腹股沟管后壁，而是将成型平片置于精索后联合肌腱及腹股沟韧带间妥为固定作无张力疝修补。这样既克服了Shouldice法的张力性缝合之不足，又达到组织间缝合加强内环修补的目的；既减少了异物过多地置入而引起的并发症，减轻了患者的经济负担，又较符合生理结构地加强了腹股沟后壁薄弱区，达到了疝修补的目的。本组56例中没有复发，没有严重并发症，术后疼痛较传统手术方法轻微，较疝环充填式无张力疝修补术机体反应轻、并发症少，而且较大的节约了患者的医疗费用。笔者认为这种方法是一种相对理想的疝修补方法^［7］。笔者体会，在应用该修补方法时以下几点应当注意：（1）疝囊过大时横断疝囊后残余疝囊应向下切开，扩大，并以干纱布创成糙面，以避免积液的形成，必要时可放引流。本文有1例患者就是疝囊切断后残余疝囊过大，放入阴囊前未作处理，更没下引流而形成睾丸鞘膜积液。（2）切开提睾肌时应注意保护髂腹下神经，一般能肉眼辨认，注意保护，避免缝扎、切断、结扎。（3）游离精索时将提睾肌及腹横筋膜向两边分离，手触即可发现疝内环及后壁薄弱区，若腹横筋膜坚实，可不必作腹横筋膜切开，直接将提睾肌及腹横筋膜一起与髂耻束折叠缝合。（4）平片放置时其下方一定超过耻骨骨面2～3 cm，固定于耻骨面的腱膜组织上，但不能缝合在骨膜上，以免术后疼痛及骨膜炎^［8］。内侧与联合肌腱固定2～3针，外侧与腹股沟韧带及髂耻束亦作2～3针固定，内环跨精索上方与腹外斜肌腹膜（不缝合腹内斜肌上，以免神经损伤）及补片两瓣叶固定1针，缝合后补片不皱缩，应平展地置于精索后方。综上所述，笔者认为改良平片无张力疝修补术基于腹股沟的解剖特点，较为合理地加强了腹股沟管后壁，避免了较多的术后并发症，减轻了患者的经济负担，达到了腹股沟疝的治疗目的。只要术中掌握好要领，尤其在基层医院，不失为一种相对理想的腹股沟疝修补手术方式。参 考 文 献［1］ 吴在德.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:1，292-293.［2］ 马颂章，李燕青，王艳，等.腹股沟疝的分型.中国实用外科杂志，2001，21（6）：361.［3］ Tolino MJ,Tripoloni DE,Ratto R，et al.腹壁疝补片修补相关感染：病理学、治疗和结局.中国实用外科杂志，2010，30（12）：1057-1060.［4］ Bringman S,Conze J,Cuccurullo D,et al.疝修补术：寻找理想的网片.中国实用外科杂志，2010，30（12）：1066.［5］ 李燕青，马颂章，石苏宁.B超对山环充填式无张力疝修补术后网塞和成型补片的观察.中国实用外科杂志，2001，21（2）：81.［6］ 华蕾，韩峰.聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用.中国实用外科杂志，2001，21（2）：85.［7］ 张亚男.疝与腹壁外科.西安：第四军医大学出版社，2008：9，245.［8］ 马颂章.无张力疝修补手术的一些问题.中国实用外科杂志，2001，21（2）：67.（收稿日期：2011-07-18）（本文编辑：车艳）