心力衰竭的冠心病患者能植入支架吗

一位50岁的男性缺血性心肌病患者，术前活动耐力差，轻微活动即感胸闷、气喘，心脏彩超提示心脏明显增大，二、三尖瓣中量返流，排除了其他心脏疾病后行冠脉造影，提示三支病变，弥漫性重度狭窄。支架植入术后患者心衰症状明显改善，活动耐量明显增加。术后2个月复查心脏彩超提示心脏射血分数由术前的22%增加到45%，基本达到正常水平，心脏大小基本正常。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病或缺血性心脏病。

药物治疗是冠心病的基础治疗，必要时可选择球囊扩张、植入支架或外科搭桥。由于支架植入术方法简单、安全，疗效肯定，已经被广泛应用于临床，在国内全年治疗患者数量接近40万，已经成为治疗冠心病、心绞痛的主要手段。

冠心病为何会发展成心力衰竭

冠心病出现心力衰竭多见于多支病变、血管弥漫性狭窄以及心肌梗死的患者。在冠状动脉长期严重狭窄，导致低血流灌注的状态下，心肌通过自身调节而使收缩功能减低，减少能量的消耗，以保证心肌存活，防止不可逆损伤，此现象称为心肌冬眠。

如果这种低血供状态长期得不到逆转，甚至出现冠脉闭塞，心肌组织可发生营养障碍、萎缩及坏死，导致心肌纤维增生，逐渐形成纤维疤痕组织，丧失了收缩能力并导致室壁不规则运动，最终使心脏功能下降，发展为心力衰竭。

存活心肌：

支架术效果的评价指标

冠心病患者的存活心肌，特别是冬眠心肌存在与否，对于选择支架治疗和预测术后功能乃至预后的改善有重要的价值，这对冠心病心功能严重低下或心力衰竭患者尤为重要。若有处于严重缺血状态下的存活心肌，则可选择支架术治疗，可使冬眠心肌恢复足够血供，从而改善心肌收缩功能，缓解心衰症状，促进心电稳定，减少心律失常发生，并最终改善长期预后；若无存活心肌则治疗无效。

术后治疗

冠心病合并心衰患者支架治疗主要包括如下几方面：

抗栓治疗 阿司匹林、波立维等；

心衰治疗 地高辛、速尿、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等药物；

抗动脉硬化治疗 他汀类药物。

此外还有危险因素处理，如治疗高血压、糖尿病，以及改变不良的生活方式和饮食习惯等。

因此，有心力衰竭是否要放支架并不绝对，在药物强化治疗控制心衰症状并评估确定存在存活心肌的情况下，支架治疗是一种安全的改善心肌供血的方法，能明显提高心肌收缩功能，改善患者症状和提高生活质量。

目前用于评价存活心肌的方法有：

①核素心肌灌注显像和心肌的葡萄糖代谢显像，如灌注缺血区能摄入标记同位素的葡萄糖则表明存在存活心肌；

②超声心动图药物负荷试验（检测存活心肌收缩功能储备），包括小剂量多巴酚丁胺单用及其合用硝酸酯类药物负荷二维超声心动图（2DE）试验；

③磁共振成像（MRI），包括磁共振心肌灌注成像和磁共振波谱分析（MRS）。