医院结算中心工作总结4篇医院结算中心工作总结 目录 县医疗保障局2022年上半年工作总结和下半年工作计划1 县医疗保障局2022年上半年重点工作开展情况报告下半年工作计划2 县医疗下面是小编为大家整理的医院结算中心工作总结4篇,供大家参考。
县医疗保障局 2022 年上半年工作总结和下半年工作计划 1
县医疗保障局 2022 年上半年重点工作开展情况报告下半年工作计划 2
县医疗保障局 2022 年上半年工作总结及下半年工作计划 3
县医疗保障局 2022 年上半年工作总结和下半年工作计划 1
2022 年以来，在县委县政府的领导下，在省市医保部门的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想、十九大及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将上半年度工作情况总结如下：
一、2022 年度主要指标完成情况 一是做好城乡居民基本医疗保险参保工作。截至 5 月，XX县参保人数为 823122 人（其中政府资助 31574 人），参保任务完成率为 92.90％，实现了应保尽保。手工（零星）医疗救助 913人次，救助金额 17069696 元，其中医疗救助 800 人次，救助金额 15582083 元，二次医疗救助 113 人次，救助金额 1487613 元。二是落实医疗救助政策。截至 6 月，在医疗救助“一站式”即时结算工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结算共 3750708.3 元（含 2022 年前产生的“一站式”结算费用），累计救助 9252 人次，做到应救尽救。三是落实医疗保障待遇清单制度。加强与县乡村振兴办、县民政局工作联系，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，健全防范因病返贫致贫长效机制，严格把关医疗救助审核流程，防止泛福利化风险。贯彻落实职工医保缴费基数调整、居民中途参保调整等各项工作，切实配合做好市级强化统筹，不断推进规范医保政策，做到待遇支付边界清晰、
政策调整权限明确、政策执行规范等总体要求。
二、主要做法 （一）动真格，出实招，推行基金监管。一是开展基金监管检查工作。我局牵头联合县卫生健康局、县市场监督管理局、县人保公司组成检查组，开展为期 10 天的全面检查工作，对全县28 间定点医院的各方面情况进行考核、记录，都达到合格分数线以上，做到了贯彻落实执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议和医疗保险管理等方面要求。二是抓好宣传月活动。我县召开了 2022 年“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月动员大会，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》等法律法规及政策，部署宣传月工作。通过分批次向全县参保人员发送医保政策宣传短信，累计发送相关医保宣传短信约 30 万条；组织宣传车到辖区内 15 个镇开展流动宣传，全覆盖地促进参保人对医保政策知识的了解，提高参保人对医保基金监管工作的知晓率。
（二）明责任，严要求，经办服务能力不断提升。一是推进数字化政府建设。领导班子高度重视，主要领导亲自挂帅，积极与省、市医保部门沟通对接，并多次召开专题会议，细化梳理医保核心业务和重点工作，完成各个事项的上报。推进医保信息编码标准贯标工作。大力推广医保电子凭证应用，通过全方位宣传发动、全基层走访培训等，向广大群众推广医保电子凭证。二是打造高效经办窗口。加强业务培训，坚持以学促用，不断加强医
保业务办理水平。利用空闲时间对窗口人员进行政策讲解、业务指导，规范医保经办业务标准。加强绩效考核，定期开展业务办结率、正确率等内部检测，重点开展窗口工作人员的绩效考核，对于投诉率高、出错率高的人员进行再教育、再培训。三是审计整改情况。我县定点医疗机构实际制定了追款计划，具体需追款25613245.02 元，已追款 24580886.08 元，完成率 96％。
（三）落实医药价格招采监督管理。一是组织县内定点医疗机构按时填报上传药品和医用耗材的采购计划及需求量承诺函，切实降低群众用药负担，保障广大人民群众用药需求。二是指导监督公立医疗机构常态化、制度化开展药品和医用耗材集中带量采购工作，按时汇总上报各医疗机构采购月报表，统计分析线上线下采购金额变化情况。2022 年上半年全县药品集中采购7686.77 万元，其中在省平台金额采购 4653.32 万元，在深圳 GPO平台采购金额 3033.45 万元，医用耗材集中采购 7768.47 万元，其中在省平台采购 6439.79 万元，在联盟区平台采购 1328.68 万元，药品医用耗材集中采购共节省医保基金 350 万元。三是落实新冠病毒核酸检测价格及疫苗注射结算标准调整工作，督促本县各医疗机构按照时间节点执行价格调整。四是督促各医疗机构自查药品和医用耗材线下采购情况，2021 年我县公立医疗机构药品和医用耗材采购总金额17110万元，线下自主采购金额114万，自主采购比例为 1.9％；督促各医疗机构按时结清国家和省带量采购医药货款，2022 年我县仅有 1 家医疗机构拖欠，截止 2022
年 5 月 25 日已结清货款。
（四）强教育，抓规范，打造坚实有力医保队伍。一是严抓党风廉政建设优化作风建设。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，积极排查廉政风险点，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。二是开展党史教育坚定理想信念。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分，做到与各项工作同部署、同落实、同检查。召开专题会议研究部署党史学习教育工作，成立党史教育工作领导小组，确保党史教育活动顺利进行。三是加强队伍依法行政培训。组织全局人员开展广东省国家工作人员学法考试和广东省行政执法人员综合法律知识学习。加强法治政府建设，推进法治医保创建，提高法治意识；落实主要负责人为第一责任人、领导班子学法用法及行政执法三项制度，及时公开行政执法结果及重要政策文件。
三、存在问题 一是在省医疗保障信息平台上经办医疗前台窗口受理、医疗零星报销、两定机构管理、医疗信息关系等业务时，系统有关操作和业务板块还未能完善。二是参保缴费总人数距离下达任务仍然存在较大差距。三是法规业务有待进一步提升。四是群众的医
保意识还有待提高。
四、下一步工作计划 下半年，将继续围绕市、县重点工作，紧盯目标，奋力追赶，努力将医保工作建成社会治理领域的“重要窗口”。
一是聚焦重点领域改革，有力执行各项政策。时刻关注中央、省、市医保改革走向，及时落实政策，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。深化支付方式改革，拟定基金分配方案，完善结算管理办法，做好 2022 年度控费工作。
二是发挥智能监管优势，加固基金安全防线。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，深化信用监管，开展联合执法，完成行政案件办理目标，实现定点医药机构检查率 100％、现场检查率 100％的任务，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。加强医保基金审计稽核，健全稽核制度，明确稽核人员，做好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。
三是推广医保电子凭证，加快数字政务建设。加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。根据省、市医保部门及县政府统一安排，推进医保服务与互联网的深度融合，强化对医保经办工作的有力支撑，提升医保公共服务水平。
四是持续提升服务能力，确保群众办事便捷。医保是民生部
门，要把便民服务作为医保工作指挥棒之一。深入贯彻落实异地就医结算、参保关系转移等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办办件率，真正让群众“少跑腿、零跑腿”。深化行风作风建设，加强学习教育、监督检查、问责处理，提升单位作风，增强干部责任意识、服务意识。坚持以人民为中心，将最新政策和群众最关注、最直接、最现实的问题纳入医保宣传重要内容，引导群众对医保工作有合理预期，让社会各界理解支持医疗保障事业的发展。
县医疗保障局 2022 年上半年重点工作开展情况报告下半年工作计划
2
今年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，*县医疗保障局紧盯年度工作计划目标任务，精心组织，扎实开展工作，现将上半年工作总结和下半年工作计划报告如下：
一、2022 年上半年重点工作完成情况：
（一）开展 2022 年城乡居民医保征缴工作
2022 年，我县城乡居民医疗保险参保缴费*人，共计收缴参保费用*万元，参保率 97.4％，全市排名位列三县第一，圆满完成上级下达的目标任务。
1.保全面，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面。*市于 2021年 10 月 20 日启动居民医保征缴工作，与往年相比启动时间迟了近 40 天，县医保局会同县税务局克服征缴时间缩短、征缴新系统运行不稳定等因素，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，顺利完成了征缴任务，并在全市排名位次上赶超了**、**两县。
2.抓重点，确保特殊人群及脱贫非低保人员全部参保。2021年城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，对特困供养人员*元全额补贴，计*人、资助金额*万元，对低保人口给予*元补贴，计*人、资助金额*万元，监测人口、重点优抚、重度残疾等其他
困难群体资助*人，资助金额*万元。经多部门数据比对和核查，我县特困、低保、监测等特殊人群及脱贫人口参保率达到100％。
3.建机制，确保参保群众及时准确享受待遇。由于今年省级层面进行了医保待遇系统升级改造，新的系统运行还存在许多待完善的地方，因此，我县积极建立了覆盖县、乡镇、村相关医保经办人员参与的微信群，针对有的参保群众无法正常就医报销等问题在群里反馈，县医保中心第一时间给予解决，县级层面无法解决的问题上报市医保中心和系统工程师进行解决，畅通了问题解决渠道，确保参保群众就医顺畅，报销便利。
（二）开展医保基金监管集中宣传月活动
1.网络媒体线上宣传。4 月 8 日，在《安徽日报》党媒云上发布开展基金宣传月信息《*县医保局开展医保基金监管集中宣传》，4 月 12 日省医疗保障局、市医疗保障局官网转发。4 月 8日，*县政府网站发布集中宣传月信息《县医保局“疫”道共织防控线》。4 月 11 日在《**发布》公众号发布《织密基金监管网共筑医保防护线》宣传片。通过联通公司定点推送打击欺诈骗保广告 12 万条。通过手机彩铃宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等。
2.医药机构定向宣传。医保中心、定点医院利用大屏幕、滚动字幕屏每天播放“织密基金安全网共筑医保防护线”医保基金监管宣传片、集中宣传活动月标语等形式进行宣传，制作宣传展板 30 余块、宣传条幅 100 余条，营造全社会共同打击欺诈骗保
的氛围。结合疫情防控执勤，印制宣传袋 1 万余只、宣传彩页 2万余份发放到各个疫情防控卡点，做好小区卡口、村口宣传。
3.典型案例集中曝光。通过政府信息公开等渠道，集中曝光近年查处的欺诈骗保典型案例 24 例。
（三）开展定点医药机构自查自纠工作
1.2022 年 4 月 18 日下午，*县医保局召开定点医药机构自查自纠工作会议，会上解读了定点医药机构自查自纠工作方案，要求各定点医药机构成立自查工作领导小组，认真学习落实文件，针对问题清单，逐项对照，开展自查自纠工作，派驻纪检组长**参加了会议。
2.4 月 25 日—29 日，我局成立两个督导组，分别由两名副局长带队，分赴 32 家定点医疗机构进行现场督导。了解各家定点医疗机构工作开展情况，帮助解决工作开展中遇到的问题，并针对各家工作开展情况提出具体要求，确保自查自纠工作按照《方案》中确定的阶段顺利完成，取得实效。
（四）开展医保移动支付应用试点工作
按照先行先试、逐步推开的方式，选择县中医院开展医保移动支付试点。试点定点医疗机构到移动支付清算银行开电子商户，通过系统接口升级改造，将医保经办系统、第三方渠道系统、定点医药机构系统同步接入医保移动支付中心，实现参保人无需到缴费窗口，直接通过医保移动支付中心完成医保基金和个人自费资金线上支付。按照要求，2022 年 6 月底前完成医保移动支付
试点工作。
（五）开展 2022 年医保基金定额预算编制工作
我县在制定基金分配方案时，实行医共体外医疗机构总额控制和医共体内医疗机构按人头总额预付相结合方式。每年根据基金筹资额，按照扣除风险金后，将异地就医、大病保险，意外伤害、县域内医共体外医疗机构总额控制基金切块预留后，剩余基金按照医共体内参保人数总额按季度预拨给医共体牵头医院包干使用，节余留用的原则经县医保委会议研究后确定。下步待县域医共体基金总额预付政策明确后，我局将及时调整落实。同时，为支持、鼓励医疗机构培育特色科室，对新建、新创特色科室在制定基金分配方案，经医院申请，给予适当倾斜。
（六）开展“两病”门诊用药保障工作
1.加大宣传力度。印制“两病”宣传手册 2 万份、宣传海报260 张，下发到辖区各乡镇卫生院和村卫生室，各乡镇卫生院、村卫生室通过发放宣传单、制作宣传展板、播放宣传片等方式扩大两病政策知晓范围，让老百姓“早”知道，“都”知道。切实解决群众“两病”门诊用药保障问题，让广大群众切身感受到“两病”政策真是好。
2.分类提供服务。为了适应农村老年人的要求，行动不方便的老年人可以到村卫生室出具高血压、糖尿病慢性病管理证明，由其子女来代为办理。各乡镇卫生院制作了“两病”门诊就诊卡，医生印制了工...
** 县 城 镇 居民医保工作汇报 材料（一）
自 2008 年 1 月 1 日我县全面实施新农合以来，按照省、市工作的整体部署，在县委县政府领导的高度重视和精心部署下，我县以科学发展观统领全局，坚持把建立新农合制度作为统筹城乡发展的重大举措，立足县情，着眼民生，多措并举，着力在扩大受益面、优化服务和完善机制上狠下工夫，全县的新农合工作总体运行平稳，基金使用效率高，在卫生得发展 、农民得实惠、政府得民心三方面取得了明显成效。提前几年实现了 90%住院患者留在县内、80%新农合资金留在县内的医改目标。2014 年，我县实现城镇居民医保与新农合并轨运行，新体制为“太和县城乡居民合作医疗保险”。2015 年 12 月县“新型农村合作医疗管理中心”更名为“城乡居民基本医疗保险管理中心”，2016 年 1 月 27 日，我县与国元保险公司签定了经办协议，这在全国尚属首例，在运行过程中，取的良好成效。同年，按省市部署，我县开始实行县域医疗服务共同体制度，到目前全县已成立四个医共体，从而形成商业保险公司、医共体牵头单位、居民医保中心共同监管的良好局面。现将我县 2018 年城乡居民基本医保工作情况汇报如下：
一、城乡居民医保资金收缴情况 （1 1 ）城乡居民参保情况
2018 年应参保人口 1718304 人，实际参保人口 1545163 人， 2018年参保人口比 2017 年（1540410）增加 4753 人。
（2 2 ）基金筹集情况 2018 年，我县实际应筹集城乡居民基本医保基金共 10.35 亿元。其中：中央财政每人补贴 356 元，共拨付 55007.8 万元、省级财政每人补贴 119 元，共拨付 18387.44 万元、县级财政每人补助 15 元，共拨付 2317.74 万元、城乡居民个人筹资 180 元，个人共缴纳 27812.93万元（含民政部门和计生部门代缴参保资金）。
二、资金使用和管理的经验做法 （一）资金管理使用情况：严格实行医共体下城乡居民基本医保按人头总额预算 2018 年参保人口 1545163 人，人均筹资 670 元，补齐 10%省级风险金需上缴 1110.13 万元，剩余可用基金 102415.79 万元，按照 95%预算到医共体，预算总基金为 97294.99 万元，大病保险基金按人均33 元单列 5099.04 万元。
. 基金支出情况 2018 年 1-6 月份，基金共补偿发生 51339.42 万元，其中：用于住院补偿 40421.44 万元、普通门诊统筹补偿 3888.76 万元、大额门诊补偿 7.07 万元、住院分娩补偿 575.69 万元、意外伤害补偿 1263.92万元、慢性病补偿 4690.33 万元、其他补偿 492.21 万元。
. 补偿受益情况。
2018 年 1-6 月份，城乡居民基本医疗保险累计受益 2516953 人次。其中:住院补偿 103578 人次、普通门诊统筹补偿 2267906 人次、大额门诊补偿 586 人次、住院分娩补偿 7491 人次、意外伤害补偿 3718人次、慢性病补偿 132018 人次、其他补偿 1656 人次。
（二）具体工作做法及工作开展情况。
1. 商业保险经办城乡居民基本医保和大病保险情况。
2016 年 1 月 27 日，我县与国元保险公司签定了经办协议。根据省政府办公厅关于印发《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24 号），按照“管办分开、政事分开”要求，通过强化商业保险机构对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督控制和评价，有效降低不合理的医疗费用支出，增强居民医保基金使用的科学性和合理性，探索建立起政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。县居民医保中心开展对医疗机构的每月定期检查和随机不定期检查，检查小组成员由新农合中心人员、医共体牵头单位人员、保险公司人员组成。我中心继续加强日常核查工作，尤其是对医共体牵头单位和民营医院现场核查，落实“六查六看”并认真记录巡查日志。继续加强对县外住院大额票据的核查力度，委托经办商业保险公司定期核查县外大额票据，加大对虚假住院、虚增住院费用等违规违法行为的查处力度。
2014 年在做好全县城乡居民基本医保工作的同时，为切实解决群众“大病致贫”问题，对花费数额较多的重大疾病，按省里统一部署，县城乡居民基本医保管理中心积极携手国元农业保险公司，在城乡居民基本医保报补的基础上，由国元农业保险公司给予大病保险二次报补，最大限度减少我县居民“因病致贫、因病返贫”的发生率。
. 巩固临床路径和按病种付费管理，实现公立医院控费提质。
开展按病种收费改革是推进医疗服务定价方式改革的重要举措，有利于促进医疗机构建立合理的成本约束机制，有利于规范医疗机构临床诊疗行为，有利于控制医药费用不合理的增长，减轻患者经济负担。按照省里部署，我县自 2014 年 9 月起，在县人民医院、县中医院开始实施“临床路径下按病种付费”试点工作。2016 年，我县所有县级医院均实行了临床路径下按病种付费制度。2017 年，我县继续调整扩大临床路径下按病种付费定额标准和病种数量，2018 年我县临床路径下按病种付费执行率要求达到 60%，县医院目前按病种付费执行率已达到 60.55%，达到年度目标要求，其它医共体按病种付费执行率正逐月上升。
按病种付费执行率实施以来，有效降低了次均费用，提高了实际补偿比，得到全县广大参保患者的一致好评，群众满意度进一步得到提高。
四家医共体牵头单位按病种付费执行率 网2017 年 1-6 月份 2018 年 1-6 月份 同比增
点名称 执行例数 因病住院补偿人数 占因病住院补偿人数比例 补偿人次 因病住院补偿人数 占因病住院补偿人数比例 长 县医院 11039 25607 43.11% 15698 25924 60.55% 17.44% 中医院 11189 25476 43.92% 13173 25511 51.64% 7.72% 县五院 2329 5405 43.09% 2419 5443 44.44% 1.35% 皖北医院 611 3761 16.25% 790 5340 14.79% -1.45% 合计 25168 60249 41.77% 32080 62218 51.56% 9.79% 3. 加强对定点医疗机构监管。
（1 1 ）建立对各定点医疗机构的长效监管机制。根据省市巡查后的反馈意见，通过建章立制出台一系列文件，确保基金运行安全。为了确保基金安全运行，让广大参合城乡居民最大限度的享受实惠，根据城乡居民基本医保有关政策，先后印发了《关于进一步加强城乡居民基本医保监管及控费工作的通知》（太卫医保﹝2017﹞37 号）、《关于开展建档立卡贫困人口慢性病及特殊慢性病鉴定的通知》（太卫医保﹝2017﹞61 号）、《关于严格实行逐级转诊制度的通知》（太卫医保﹝2017﹞70 号）、《关于进一步规范慢性病及特种慢性病疾病鉴定程序和管理办法的通知》（太卫医保﹝2017﹞71 号）、《关于进一步推进医共体建设工作的通知》（太卫医﹝2017﹞82 号）、《关于进一步扩大城乡居民医保按病种付费病种的通知》（太卫医保﹝2017﹞110 号）、《关于进一步加强医共体核心指标管控的通知》（太卫医保﹝2017﹞113 号）、《关于印发太和县县域医共体城乡居民基本医保基金运行管理办法的通知》（太卫医保﹝2017﹞147 号）、《关于组织开展城乡居民基本医保基金及定点医疗机构专项检查的通知》（太卫医保﹝2017﹞164 号）、《关于进一步完善城乡居民医保费用控制管理办法的通知》（太卫医保﹝2017﹞165 号）、《关于对第一季度各定点医疗机构城乡居民基本医保运行存在问题予以扣费的通报》（太卫医保﹝2017﹞166 号）、《关于拨付第三季度各医共体预算款的通知》（太卫医保﹝2017﹞241 号）、《关于开展 2017年上半年定点医疗机构贫困人口住院病历评审的通知》（太卫医保﹝2017﹞244 号）、《关于对 2017 年上半年市评审四家县级医院贫
困人口病历存在问题的处理通报》（太卫医保﹝2017﹞264 号）及健康脱贫大排查等政策文件。进一步加强对我县定点医疗机构管理，进一步完善监督检查与审查管理制度，加大对违规违纪行为的查处力度，规范医疗机构行为，保障城乡居民基本医保基金安全。坚持定期监督检查和随机检查相结合的检查制度，县城乡居民基本医保管理中心、卫生计生综合监督执法局、医共体牵头单位和国元保险公司人员组成审核组，加大现场督查力度。每月对县级医院、社区卫生服务中心和民营医院、乡镇卫生院、村卫生室，全面核查一次。并记录巡查日志或核查记录备案，对存在问题严重的医疗机构进行严肃处理并追究相关人员责任。
（2 2 ）继续实行费用警示通报制度。每月对各定点医疗机构次均住院费用、补偿人次、可报销费用比例、药品占总费用比例、自费药品比例等重要指标予以警示通报。每季度通报一次城乡居民基本医保基金运行情况。
（3 3 ）实行定期病历评审制度。各医共体牵头单位的病历由县城乡居民基本医保管理中心抽取，每季度一次，经省市级专家评审后，依据是否存在无指征收治或降低指征收治、过度检查、不规范收费、不合理用药等情况予以扣除相应补偿费用。牵头单位每月对各定点医疗机构病历进行抽查，并组织专家评审扣除不合规补偿费用（每次抽取 20%病历，按抽查病历发生违规补偿金额的 5 倍予以扣除）。
（4 4 ）严格控制三费不合理增长。要求各医共体牵头单位认真落实按病种付费规定，逐步开展日间手术，缩短住院床日，降低次均费用，提高病人下转量，严格控制次均“三费”不合理上涨。
（5 5 ）切实提高按病种付费执行率。要求各医共体牵头单位进一步扩大按病种付费病种范围，凡符合按病种付费的病种，原则上必须执行临床路径下按病种付费，县级公立医院按病种付费执行率要达到60%以上。
（6 6 ）对重点违规行为实行约谈制度。对次均费用和住院率过高、涨幅过快，可报费用比例过低，乱检查，乱收费及其他违规行为导致城乡居民合作医疗基金浪费或被骗（套）取的定点医疗机构予以约谈。
（7 7 ）推进跨省即时结报，规范县外 报补流程。我县始终把推进跨省即时结报作为 2018 年度的一项重要工作来抓，目前，我县已与2000 多家省外医疗机构开通了跨省即时结报业务，实施以来，2018年共开展跨省即时结报 144 人次，基金支出 180 万元，实际补偿比41%。确保了票据真实性，有效减少了违规造假票据、造假病历骗取城乡居民基本医保基金行为。同时，县外非即时结报医院费用总额超万元的患者除进行公示外，要求经办商业保险公司电话回访患者就诊医院，开展到县外患者就诊集中地大额发票实地核查。严厉打击违规造假票据和病历套取城乡居民基本医保基金行为。同时，规范县外就医报补流程，对非即时结报医院，简化报补流程，自患者提交完备的
报补材料之日起 30 个工作日内完成结报，并将报补款直接汇入城乡居民个人账户。
（8 8 ）落实财务制度，规范基金运行。要求各医共体牵头单位严格落实相关财务制度，规范资金运行，保证资金安全。
4. 助力精准扶贫，实施
“三保障一兜底”综合医疗保障及大病保险再保障和精准扶贫综合保险政策。
自 2016 年 11 月份开始，我县在全省率先实现了基本医保、民政救助、大病保险级政府兜底的“一站式”结算系统，统一结算。在落实好建档立卡贫困人口 “351”综合医疗保障方案、“180”补充医疗保障的同时，我县为提高贫困人口就诊费用报补率，先后出台《太和县大病患者综合医疗保险再保障工程实施方法（试行）》（太政办〔2018〕19 号）、《太和县精准扶贫综合保险医疗部分结算补偿方案的通知》（太政办秘〔2018〕92 号）文件，最大限度减轻参保城乡居民发生的合规医疗费用支出负担，助力打赢脱贫攻坚战，进一步巩固脱贫攻坚成果。同时为有效解决建档立卡农村贫困人口慢性病患者取药报销不便捷的问题，通过出台《关于进一步做好健康脱贫有关工作的通知》（太卫医保〔2018〕191 号）文件，实现了贫困人口慢性病在村卫生室的“一站式结算。同时，通过各乡镇卫生院掌握辖区行动不便的贫困人口，通过送药上门实现贫困慢性病患者安全有效、费用可控、报销便捷。
三、现阶段遇到的困难和问题
（一）随着参保费用的连年增长，城乡居民医保筹资工作难度加大。
近年来国家虽然对城乡居民医保的财政补贴加大，但参保费用的连年增长，城乡居民医保筹资工作的难度也相应增加，人民参保积极性受到影响，选择性参保的几率增大。且我县人员流动性较大，不少务工人员在外地参保，加大了我县城乡居民医保基金筹资难度。
（二）贫困人口实际补偿比提高，定点医疗机构监管难度 较大，基金使用风险增加。
随着贫困人口的综合医疗保障水平的不断提高，基金使用进度明显加快，城乡居民医保基金收支情况难以保持平衡，基金透支风险加大。尤其部分贫困人口和重点优抚人群小病要求住院，部分医疗机构受利益驱动各方面都想从制度中谋求利益最大化。部分医院不合理用药、不合理检查、不合理收费、降低入院标准、挂床住院，个别入院把关不严有冒名顶替现象，供需双方都想过度利用医疗服务，使我县城乡居民医保基金压力增大，基金使用风险增加。
四、下一步工作及意见建议 （一）继续推进商业保险公司参与经办城乡居民基本医保业务，提高商业保险公司经办服务能力。形成城乡居民医保中心、商业保险公司、医共体牵头单位、卫生计生监督执法局等多方监管的合力，进一步确保城乡居民基本医保基金安全，提高基金保障效能。
（二）配合做好我县的综合医改工作。持续配合推进医保管理体制整合，配合省医保办在试点基础上尽快推进全省医保管理体制整合。推进医保支付方式改革，扩大按病种付费范围，减少按项目付费数量，为后续完善城乡居民医保支付方式改革进行技术准备。严格落实“医共体”制度在我县的实施。通过整合县乡医疗卫生服务资源、实行区域集团化经营管理、建立分工协作机制、城乡居民医保基金对县域医共体实行按参保人头预算支付等综合改革，整体提高县域医疗资源的配置和使用效...
一、基本医疗保险基金收支正常
1.城镇职工基本医疗保险基金运行高效平稳。2022 年*-*月*日基金总收入*万元，总支出*万元，当期结余*万元，累计结余*万元。
2.城乡居民基本医疗保险基金运行平稳。2022 年全县城乡居民参保*人，个人部分与各级财政补贴按每个*元测算，基金总收入应为*亿元。2022 年*-*月基金总支出*万元，按《*县城乡居民医保基金预算管控实施细则》测算，扣除*%风险金*万元，大病保险上解*万元（*元/人），精神病治疗医保包干费用*万元，县医共体可管控基金为*亿元，月管控线为*万元，*-*月阶段性管控结余*万元。年底医保基金有望节支*万元以上，医共体有望节余*余万元。
3.全面实现国家药品、耗材平台集中采购和零差价销售。县域内公立医疗机构实行药品、耗材平台集中采购及定量采购，实行零差价销售，从根源上减少就医成本，减轻老百姓就医负担。
已完成 2022 年度共*批次国家集采任务，核算发放结余留用奖励*万元，尚有两个批次的结余留用正在公示，合计金额*万元。完成药品平台每月审核及财务对接，涉及抵扣支付药品款*万元。
二、巩固拓展脱贫成效有效衔接乡村振兴医保任务全面完成
1.困难人群*%参保。全县共参保*人，参保率为*%，其中一、二类人群应参保*人，已参保*人（其中有*人参军在部队），参保率均达*%。
2.参保资助全部到位。特困户、低保户、边缘易致贫户按政策规定实行不少于个人缴费部分*%的参保资助，参保资助*万元，参保资助到位率*%。
3.一站式正常结算。县域内协议医疗机构对一、二类人口执行“先诊疗后付费”，州内定点医疗机构对基本医疗保障、大病保险、医疗救助实行“一站式”结算，“一站式”资金到位*万元。
4.医疗救助全面落实。按《湖南省医疗救助实施办法》对一、二类人员实行“基本医疗、大病保险、医疗救助”三重保障，对住院费用经基本医疗保险、大病保险补偿后自付费用仍超过其近*个月家庭总收的人员，本人村部申请、乡镇入户核实、医保局核查报销数据，集体研究符合政策的，作为三类救助对象进行医疗再救助。截止 2022 年*月*日，一、二类人群住院*人次，总费用*万元，政策范围内费用*万元，总补偿*万元，其中基本医疗保险补偿*万元、大病保险*万元、医疗救助*万元。综合报销比
例达总费用的*%，政策范围内报销比例达*%。门诊就诊*人次，总费用*万元，政策范围内费用*万元，综合报销*万元，综合报销达总费用的*%，政策范围内报销比例达*%。按月对符合救助条件的*户三类对象进行医疗再救助*万元，确保不因病致贫。
三、医保政策待遇全面落实
1.城乡居民待遇落实。截止 2022 年*月*日，基本医疗住院补偿*人次，总费用*万元，基本补偿*万元；大病保险补偿*万元，医疗救助*人次*万元。普通门诊共补偿*人次，补偿*万元（含“两病”*人次补偿 *万元），特殊门诊 *人次，补偿*万元，大病特药补偿*人次*万元。总费用报销比例*%（政策内报销比例*%，因普通病人的大病还未对付）。
2.城镇职工待遇落实。截止 2022 年*月*日住院*人次，总费用*万元（政策内费用*万元），统筹支付*万元，总费用报销比例 *%（政策内报销比例*%），大病互助支出*万元。慢性病门诊共报销*人次*万元。大病特药报销*人次*万元。
四、打击欺诈骗保保持高压态势
1、扎实开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”行动推进清廉医保建设。与县内*家医院（*家社会办医院）、*家药店、县外*家医院（州直*家公立医院、*家社会办医院、*家吉首市医院），签订 2022 年医保协议，确定管控支付限额和次均管控费用。严格落实《湘西自治州开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”实施方案》文件精神，
召开全县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”会议，与县纪委、县卫健局共同开展医院联合检查，主动参与全州*县市交叉飞行检查，组织干部分批到祚阳市、江永县、洞口县、会同县学习，完成县域内*家医疗机构*家协议零售药店的自查自纠工作，对发现问题及时纠正整改到位。全县*家两定医药机构，已检查*家，检查覆盖闰率为 *%。处理处罚*家，处理率为*%。拒付基金*元，处罚*万元。对虚假购药套现的药店负责人及参保人各处以*倍的处罚，因涉及的两人主动承认，主动接受处罚，经卫健、公安、法院、纪委多部分联合审定后，套现的参保人为公职人员，由纪委立案查处，但不移交司法部门处理。对*家药店处以暂停*个月协议的处理。
2.建立健全管理体系。编制《2022 年*县医保局工作手册》，统筹健全考评体系。对干部，落实岗位量化积分平时考核管理，全面改进和强化工作作风和执行力。对医院，严格协议管理，特别是住院次均费用管理，推进“六星医院”考评，规范医疗行为。对药店，签订协议，推进诚信药店考评，规范协议药店准入退出管理。对医生，落实诚信医保医师协议考评，推动医生主动规范诊疗行为。对医保基金，继续深化支付方式改革，助推县医共体建设，推进基金预算管控考核，确保基金运行平稳高效。对药品耗材，实行平台集中采购零差价销售节余留用考核，降低就医成本。对参保，以乡镇为主体，与税务部门一道落实参保服务与考核，完成*%参保率以奖代补，2022 年参保奖励资金为*万元。对
政府目标管理和真抓实干督查激励，落实责任分解，考评到月，奖励积分按月到人。
五、优化医保经办服务
1、建立县、乡镇、村（社区）三级医保网络。按“放管服”改革优化营商环境要求，以便民利民为准则，推进州内医院药店医保直接报销，将县政务中心医保窗口打造成省级示范窗口，工作人员统一着装，亮证上岗。*个乡镇和*个村连通医保专网，所有乡镇政务中心摆放统一制作的《2022年*县城乡居民医保政策》、《*县城镇职工医保政策解读》、《*县医保疗保障温馨提示》宣传板，以及医保政策宣传架、医保服务窗口台签；各村明确一名医保办事人员，慢病证年检等*个基本医保事项下放村级办理，建起*分钟医保服务圈，实现医保办事电话办、微信办、网上办、现场办、代理办，做到医保事项办理不出乡镇、不出村。
2、紧贴群众生活做好医保宣传。利用报刊、网站、电视、电台、村村响、宣传板、宣传卡、宣传扇、宣传袋、抖音等全方位立体式多途径宣传，全县机关事业单位发放《*医保温馨小贴士》*万份，乡镇、村和社区发放医保政策宣传手提袋、小扇子各*份，每天*融媒体电台、*电视台、村部村村响播放医保政策*条，使干部群众在日常生活中都能接触到医保政策，宣传走进群众生活的方方面面。
3、州外异地就医服务全面提升。安排两人专职负责异地就医申报办理，通过电话、微信、湖南政务一体化平台，多种途径
受理州外异地就医申请，即时办结。*-*月城乡居民、城镇职工基本医疗保险州外省内就医网上转诊*人次、跨省异地就医转诊*人次。城乡居民跨省异地就医直接结算报销*人次，基金支付*万元；城镇职工*人，总补偿统筹*万元。医保大厅窗口*－*月办件*件*万元，比上一年少*%。*月*日获群众自愿赠予锦旗一面。
六、抓好思想政治建设
1、推进思想大解放。坚持以习近平新时代中国特色社会义思想为指导，坚定政治站位，坚持党建统领，深入开展思想大解放活动，全面落实县委、县政府部署安排。常态化开展党史学习教育，坚持会前政治学习及学法活动，加强干部思想理论、意识形态学习。全面融入*县“四城同创”、民族团结示范州创建工作，结合医保工作实际，突出医保服务特色和亮点，以高度的政治责任感、饱满的精神状态、优秀的工作成效迎接党的二十大胜利召开。
2、扎实加强廉政建设。坚守廉洁底线，落实依法行政要求，抓好“三重一大”制度落实。落实党风廉政建设责任制，干部签订党风廉政建设责任状。党组履行主体责任，党委班子成员履行一岗双责，从自身做起，严格落实中央八项规定及实施细则，规范自己的生活、工作、社交范围和言行，从一言一行上做出表率。深入推进红包礼金清理整治活动，逐层开展廉政谈话，进一步干部如实报告个人重大事项，实现廉洁从政从小事抓起从细节紧起。
七、存在问题
1、医保信息网络建设方面仍亟待完善。2022 年*月*日全省医疗保障系统全面上线至今，仍存在部分医保经办事项流程不全面不畅通。如公务员二次补偿、财务拨付等时有阻滞情形。
2、医保改革任重道远。DIP 改革已全面启动，长远对医疗行为规范和医保基金安全，以及解决看病难看病贵问题有很大好处，但据了解在县级医院落地工作量大，开始时操作性复杂，且在乡镇卫生院操作性有畏难情绪，在推进过程中将有许多问题需有解决。
3、打击欺诈骗保整体能力待加强。但存在人少面广，特别是专业人员更少，建设加强培训。智能审核数据抓取方面更少。
八、下半年工作计划
对照省州县政府目标管理要求，特别是真抓实干督查激励工作标准，加快工作落实。
1.继续加强医保基金运行监管。外出考察学习，提高医保基金监管能力。落实协议管理，实行月度管控，及时分析化解管控中出现的新问题。深入基金预算管控、盈余留用、超支合理分担支付方式改革，推进医共体建设，提高医共体自身管理主动性，提升医院医生合理规范节约医保基金的内生动力。落实医保智能监控监管，推广视频监控等系统应用，实现对医疗行为事前提醒预警、事中干预和事后复核处理的全流程、全环节监管。实现监管*%全覆盖，包括对承办医保事务中心和承办大病保险和意外伤害保险的保险公司的管理。2022 年城居基金结支*万元以上，家
庭账户结余调转统筹基金后，综合结余*多万元，化解疫苗接种费用后还结余*多万元，基金全面迈上安全平稳轨道。
2.继续强化医保基层网络建设。协助省州完善医保系统，加强医保电子凭证、湘医保、跨省异地就医小程序等推广应用，最大可能实现医保事项网上办。特别做好州外电话备案、网上备案、微信备案医保直接结算宣传，尽可能让群众州外就医当地结算。抓好县乡村三级医保网络建设，提升*个乡镇、*个村级医保经办人员政策水平和服务能力，依托乡镇、村政务服务中心推进更多医保服务下沉，落实*个医保事项办理不出村，最终实现所有医保事项村级办理，打通为民服务“最后一公里”，实现从“最多跑一趟”到“最好不用跑”“足不出户办业务”的跨越，医保窗口最终仅有*人值班办件，打造好医保服务省级示范品牌。
3.深化医保重点领域改革。做好国家和省集中带量采购药品、耗材的落地执行和相关政策衔接工作。推进支付方式改革落地、“两病门诊用药”保障，推广单病种付费、医疗机构日间病床试点改革。结合县情推进 DIP 改革，让更先进的医保管理模式惠及医院医生惠及医疗卫生健康事业惠及千家万户，建好人民满意医保。
4.做好全州交叉检查发现问题举一反三整改。以全州飞行检查为契机，深入查摆问题，推动问题整改，实现医保监管和医保服务全方位提升。
第一人民医院 2022 上半年工作总结 ........................................................................ 1 第一部分 20xx 年上半年工作亮点.............................................................. 1 第二部分 20xx 年上半年主要工作总结...................................................... 1 第三部分 20xx 年上半年工作中存在的问题与不足.................................. 6
第一人民医院 2022 上半年工作总结 第一部分 20xx 年上半年工作亮点 1.抢抓发展机遇，实现提质增效。1-6 月，门急诊总量 X万人次，同比增长 X%；出院 X 万人次，增长 X%；手术 X 万台次，增长 X%。获批国家级胸痛中心；医学院第一附属医院挂牌；遴选首批登峰学科 X 个；开展皖北首例同胞全合的异基因造血干细胞移植等一批新技术项目。
2.公立医院绩效“国考”再获佳绩，连续两次进入全国百强。综合排名全国位，评定为 A+等级，其中四级手术全国第位，CMI 指数位，科研经费位。
3.开展庆祝中国共产党成立 100 周年系列活动。通过征文、演讲、文艺汇演等多种形式庆祝党的百年华诞，举办表彰大会暨党课辅导报告会，颁发“光荣在党 50 年”纪念章。
4.稳步推进更名大学工作。继续完善汇报材料，补充教学、院士工作室、科研平台建设等内容；医院图书馆及时调整馆藏和布局，增名学校图书馆治淮分馆；积极营造迎查氛围，做好院区综合整治，南院区环境极大改善。
第二部分 20xx 年上半年主要工作总结
2 1.坚持统筹结合，高标准推进党史学习教育。一是强化思想政治学习。召开党委理论学习中心组学习 6 次，专题研讨4 次，专题知识测试 1 场，院领导和总支、直属支部书记深入党建联系点开展宣讲累计 80 场，受众 XXX 人次，充分营造学党史、用党史的浓厚氛围。二是注重把党史学习教育融入日常。在医院官网增设专题教育子网站，为全院党员配备学习资料套；赴战役烈士陵园、等地开展革命传统教育；开展社区大型义诊、青年志愿者服务活动等“我为群众办实事”特色主题实践活动。
2.坚持以案为戒，开展新一轮深化“三个以案”警示教育。一是开展学习研讨，汲取案件教训，广泛开展医保政策法规宣讲。通过党委理论中心组学习扩大会、专题研讨、微信推送等多种途径进行学习宣讲，开展培训 2 次，知识测试 1 次，参与 XXX 人，合格率 100%。二是聚焦医保基金使用监管，建章立制规范医保管理。调整医院医保管理委员会，成立打击欺诈骗保专项治理领导小组，修订《医院基本医疗保险基金管理暂行办法》，制定专项整治活动方案，对自查发现的串换收费、超限制条件支付等问题进行逐项整改，3 个月内完成医保贯标，医疗服务行为得到有效规范。
3.坚持全面整改，高要求抓好中央和省委巡视整改任务落实。院党委第一时间制定整改方案和台账，建立了定期推进、定期报告、定期督查机制，对标对表，对账销号。中央巡视
3 整改 13 个问题全部完成整改；针对省委巡视整改的 21 个问题，制定了 82 项整改措施，召开工作推进会 6 次，建立健全各类规章制度 23 项。
4.坚持全面从严治党，高强度推进党风廉政建设和反腐败工作。严格落实全面从严治党主体责任和监督责任，召开全面从严治党工作会议，根据学校纪检体制改革要求撤销监察室，设立纪委办公室；通过通报违纪违法案件，观看警示教育片等多种渠道开展警示教育；开展“红包”回扣专项整治工作，印发《告广大病员书》，做到了全院职工人人都参与、人人有触动。纪委深化运用监督执纪“四种形态”强化日常监督，紧盯医务人员服务态度差、收受红包回扣、指定院外购药检查等问题，处理违规违纪人员 3 人。
5.坚持提升医疗服务能力，推动医院高质量发展。一是重点项目建设推动有力。获批国家级胸痛中心；完成国家肿瘤疑难病症诊治能力提升工程投资 XXX 万元；建成省突发公共事件紧急医疗救护基地分站指挥中心；成为国家临床医学研究中心网络成员核心单位；与浙大附一院等联合申报国家急危重症临床医学中心。二是全面推动优质医疗资源提质扩容。积极打造省区域专科医疗中心（心血管方向），挂牌成立医学院第一附属县医院，创建县人民医院肿瘤科。牵头成立省GCP 专科联盟和地区妇科肿瘤联盟；新增医联体合作科室 4个；加入长三角地区儿童医疗联盟等专科联盟 7 个，成为北
4 京肿瘤医院远程协作单位。三是深挖技术潜能，提升疑难、危重症疾病综合诊疗水平。上半年准入新技术 XX 项，评选新技术 11 项；开展皖北首例同胞全合的异基因造血干细胞移植等一批新项目；获批市级质控中心 5 个。四是不断改善患者就医感受。调整门诊布局，增设“一站式结算”和特色服务窗口，病区投放自助结算机 100 台，极大缓解排队缴费时长问题。开展优质护理服务年活动，评选服务明星；感染性疾病科荣获“全国三八红旗集体”。上半年出院患者满意度 XX%，门诊病人满意度 XX%，同比均有提升。
6.坚持人民至上，全面加强常态化疫情防控。一是将常态化疫情防控与常规医疗服务有机结合。坚持“三门、三区、三类人员、五到位”，打造医院“3335 疫情防控工程”，开展院感防控培训 6 次，组织应急演练 1 次，目前核酸检测能力 4 万份/日（1：10 混检）。严格发热病人管理，1-4 月份发热门诊接诊 XXX 人次，隔离病房收住 XX 人次。二是全面推进新冠疫苗接种。积极承担疫苗接种任务，配备各类保障人员 60 人，接种总量 XXX 剂次，占全区 XX%。
7.坚持为高质量发展赋能，打造学科高峰和人才高地。一是充分激发科研创新活力。遴选第一批次四个层次共 18 个登峰学科，投入资金 5000 万元；申报国自然 70 项，省科技进步奖 9 项、省科技重大专项 5 项；二是不断优化人才结构。制定三类人才考核办法、高层次人才引培暂行办法等制度；
5 柔性引进特聘专家 3 人（），续聘 1 人；推荐 12 人申报第四届名医；130 人晋升高级职称；8 人取得博士学位；获省教育厅人才项目 2 项，学校“512 人才”项目 8 项。
8.坚持构建“三全育人”体系，践行立德树人使命。加强学生意识形态管理，不断完善教学质量体系，培养高素质应用型医学人才；承担理论教学累计 1 万余学时，接收实习生XX 名；举办 20xx 年省住培师资培训班，完成年度住院医师规范化培训招录；我院教师指导的临床医学和护理专业队伍在第十届中国大学生医学技术技能大赛中双双摘得银奖；临床技能学教学团队荣膺“全国工人先锋号”。
9.坚持加大硬件投入，完善基础建设。心脑血管中心完成地质勘查及环评首次公示，正在加快施工图设计，计划四季度开工；产前诊断中心等改造项目顺利完成，外科楼、医技楼等改扩建项目稳步推进。上半年，完成医疗设备采购 2000余万元；论证通过大型设备购置计划 159 项，金额 1.7 亿元；全面梳理医用耗材采购价格，平均降幅 12%；移动医疗项目完成试点并全院推广。
10.坚持精细化管理，深化管理体制改革。制定行政职能部门岗位说明书，加强效能建设；开展医院经济管理年活动，实现全院国有资产条码化管理，出台医院运营管理方案，初步建立成本管控体系和预算管理体系；完善后勤综合管理体
6 系，组织开展安全生产知识竞赛、应急演练等活动，充分发挥物业监管办公室职能，努力提升后勤服务质量。
第三部分 20xx 年上半年工作中存在的问题与不足 1.在如何实现医院高质量发展上还没有完全破题，医院管理创新的思路还不够开阔、融入长三角举措不多，全方位、全周期健康服务与保障能力有待加强。
2.高层次人才吸引力不足，高端人才和成熟型人才还存在“引不进、留不住”的困境，需要进一步解放思想，寻找突破口。
3.医院管理科学化精细化不足，平均住院日偏长，智慧医院和互联网医院建设进度偏慢，需要充分利用信息化手段提高管理质量和服务效率，全面实现互联互通。
4.公立医院绩效考核中虽然总体排名靠前，但运营效率等指标不理想，目前正在针对薄弱环节进行整改，力争总排名进入全国前 50 强。
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